- •1Врач-анестезиолог, отделение общей анестезиологии, Кливлендский клинический фонд, Кливленд, Огайо, сша.
- •Классификация нервных волокон
- •Электромиография и исследование нервно-мышечной проводимости
- •1Вместо лидокаина можно использовать хлоропрокаин.
- •1В состав гидрокодонсодержащих препаратов входит также и ацетаминофен (викодин, др.).
- •1В состав оксикодонсодержащих препаратов может входить ацетаминофен (перкоцет) или аспирин (перкодан).
- •1В состав некоторых пропоксифенсодержащих препаратов входит ацетаминофен (дарвоцет).
- •1В большинстве случаев авторы не рекомендуют проведение постоянной поддерживающей инфузии.
- •Раздел IV
- •1. Частота сердечных сокращений
- •2. Ударный объем
- •1. Функциональные кривые желудочка
- •2. Оценка систолической функции
- •Фракция выброса
- •3. Оценка диастол ической функции
- •Эндотелиальные факторы
- •Анатомия и физиология коронарного кровообращения
- •1. Анатомия
- •2. Факторы, определяющие величину коронарного кровотока
- •3. Кислородный баланс в миокарде
- •Потребность миокарда в кислороде
- •I. Наджелудочковые аритмии
- •II. Желудочковые аритмии
- •2. Выбор анестетиков и вспомогательных средств:
- •1. Общие принципы
- •2. Премедикация
- •1. Митральный стеноз
- •2. Митральная недостаточность
- •3. Пролапс митрального клапана
- •4. Аортальный стеноз
- •5. Гипертрофическая кардиомиопатия
- •6. Аортальная недостаточность
- •7. Трикуспидальная недостаточность
- •Гипоплазия левых отделов сердца
- •1. Обструктивные поражения
- •2. Простые шунты
- •3. Сложные шунты
- •Внесердечные заболевания
- •Гипогликемия
- •1Частота импульсов автоматически изменяется в зависимости от потребности в сердечном выбросе.— Примеч. Пер.
- •1. Преиндукционный период
- •2. Индукция анестезии
- •3. Предперфузионный период
- •4. Перфузионный период
- •5. Завершение ик
- •6. Постперфузионный период
- •7. Послеоперационный период
- •Анестезия при трансплантации сердца
- •1. Тампонада сердца
- •2. Констриктивныи перикардит
- •Расслаивание аорты
- •1. Аэробный метаболизм
- •2. Анаэробный метаболизм
- •3. Влияние анестезии на клеточный метаболизм
- •1. Грудная клетка и дыхательная мускулатура
- •2. Трахеобронхиальное дерево
- •3. Кровообращение и лимфоток в легких
- •4. Иннервация
- •1.Эластическое сопротивление
- •2. Легочные объемы
- •3. Неэластическое сопротивление
- •4. Работа дыхания
- •5. Влияние анестезии на механику дыхания
- •1. Вентиляция
- •2. Легочный кровоток
- •3. Шунты
- •4. Влияние анестезии на газообмен
- •Напряжение газов в альвеолах, артериальной и венозной крови
- •1.Кислород
- •Высокий альвеолярно-артериальный градиент по кислороду
- •2. Углекислый газ
- •1.Кислород
- •2. Углекислый газ
- •1. Дыхательные центры
- •2. Центральные рецепторы
- •3. Периферические рецепторы
- •4. Влияние анестезии на регуляцию дыхания
- •Состояния, при которых необходима раздельная вентиляция легких
- •Тяжелая гипоксемия при заболевании одного легкого
- •1. Опухоли
- •2. Легочные инфекции
- •3. Бронхоэктазы
- •1. Предоперационный период
- •2. Интраоперационный период
- •3. Послеоперационный период
- •Анестезия при торакоскопических операциях
- •Легочный лимфангиоматоз
- •1. Предоперационный период
- •2. Интраоперационный период
- •3. Послеоперационный период
- •1. Церебральное перфузионное давление
- •2. Ауторегуляция мозгового кровообращения
- •3. Внешние факторы
- •Внутричерепное давление
- •Влияние анестетиков и вспомогательных средств на цнс
- •1. Испаряемые анестетики
- •Мк и внутричерепной объем крови
- •2. Закись азота
- •1.Для индукции анестезии
- •2. Вспомогательные средства
- •3. Вазопрессоры
- •4. Вазодилататоры
- •5. Миорелаксанты
- •Патологическое пристрастие к алкоголю и наркотическим препаратам
- •Как проводят эст?
- •Неосмотическая секреция адг
- •Гиперосмоляльность и гипернатриемия
- •Гипернатриемия при низком содержании натрия в организме
- •Гипоосмоляльность и гипонатриемия
- •Гипонатриемия с повышенной осмоляльностью плазмы
- •Застойная сердечная недостаточность
- •Внепочечные потери
- •Тяжелая физическая нагрузка
- •Изолированное снижение секреции калия в дистальном отделе нефрона
- •Повышенное поступление калия
- •Гиперкальциемия
- •Клинические проявления гиперкальциемии
- •1.Гемолитические реакции
- •2. Негемолитические иммунные реакции
- •Нитропруссид
- •Кислоты и основания
- •Сопряженные пары и буферы
- •Клинические нарушения
- •Компенсаторные механизмы
- •Нервно-мышечные нарушения
- •Травмы и заболевания грудной клетки
- •Болезни плевры
- •Обструкция дыхательных путей
- •Наследственные нарушения обмена веществ
- •Центральная стимуляция дыхания
- •Хлоридчувствительный метаболический алкалоз
- •1. Антагонисты альдостерона
- •2. Неконкурентные калийсберегающие диуретики
- •Сердечно-сосудистая система
- •Предоперационное обследование
- •Миорелаксанты
- •Предоперационный период
2. Выбор анестетиков и вспомогательных средств:
а. Индукция анестезии. В большинстве случаев выбор конкретного препарата не играет решающего значения. Часто используют барбитураты, этомидат, пропофол, бензодиазепины, опиоиды и их сочетания. Кетамин обладает симпатомиме-тическим эффектом, что может неблагоприятно сказываться на кислородном балансе в миокарде, поэтому его следует применять не изолированно, а в сочетании с другими препаратами. Использование кетамина с бензодиазепином не вызывает выраженной симпатической стимуляции и характеризуется относительно стабильной гемодинамикой с минимальной депрессией миокарда. Такое сочетание препаратов особенно полезно при тяжелой дисфункции ЛЖ.
При тяжелой дисфункции ЛЖ широкую популярность приобрела анестезия с использованием высоких доз опиоидов. За исключением мепериди-на (в больших дозах), опиоиды практически не угнетают кровообращения. Вместе с тем опиоиды, введенные с другими внутривенными анестетика-ми (особенно с бензодиазепинами), способны вызвать значительную депрессию кровообращения. Хотя аналогичная ситуация иногда возникает и при индукции анестезии исключительно высокими дозами опиоидов (гл. 21), этот эффект обусловлен, вероятно, исчезновением повышенного исходного симпатического тонуса (при тяжелой дисфункции ЛЖ сердечный выброс часто поддерживается за счет повышенного симпатического тонуса; гл. 19). К сожалению, моноанестезия опиоидами не считается адекватной из-за неприемлемо высокой частоты интраоперационного восстановления сознания и возникновения гипертензии (гл. 21). Более того, при использовании этой методики анестезии длительно угнетается дыхание в послеоперационном периоде, что делает ее неприемлемой для большинства внесердечных хирургических вмешательств.
Предотвращение прессорной реакции на интубацию трахеи обсуждается в разделе, посвященном артериальной гипертензии.
ТАБЛИЦА 20-10. Влияние ингаляционныханесте-тиков на коронарное кровообращение
Препарат |
Коронарная вазодилатация |
Коронарный кровоток |
Потребность миокарда в кислороде |
Галотан |
↑ |
↓ |
↓↓ |
Энфлюран |
↑↑ |
↓ |
↓↓ |
Изофлюран |
↑↑↑ |
0 |
↓ |
↑ = повышает;
↓ = снижает;
0 = не влияет.
б. Поддержание анестезии. При сохранной функции ЛЖ для поддержания анестезии применяют ингаляционные анестетики, при дисфункции ЛЖ — методики на основе опиоидов.
При фракции выброса < 40-50 % переносимость кардиодепрессивного действия ингаляционных анестетиков значительно снижена. Закись азота, особенно в сочетании с опиоидами, также способна существенно угнетать систему кровообращения.
Данные о влиянии ингаляционных анестетиков на коронарное кровообращение представлены в табл. 20-10. Десфлюран, по-видимому, действует аналогично изофлюрану. Все ингаляционные анестетики благоприятно влияют на кислородный баланс миокарда, снижая потребность в большей степени, нежели доставку. Изофлюран — наиболее мощный коронарный вазодилататор. Он сильнее расширяет миокардиальные артерии, чем более крупные эпикардиальные. С другой стороны, изофлюран при определенных условиях вызывает "феномен обкрадывания" коронарного кровотока, что может спровоцировать ишемию. "Феномен обкрадывания" возникает в участках миокарда, расположенных дистальнее выраженного стеноза эпикардиальных артерий и кровоснабжаемых за счет коллатералей. Сосуды, кровоснабжающие ишемизированные участки, уже находятся в состоянии максимальной вазодилатации, поэтому расширение миокардиальных артерий в окружающей нормальной ткани вызывает перераспределение коллатерального кровотока в направлении от ишемизированной области. Клиническая значимость приведенных выше данных противоречива, и изофлюран остается самым распространенным ингаляционным анестетиком, применяемым у больных с ИБС.
При обнаружении интраоперационной ишемии необходимо быстро идентифицировать и устранить спровоцировавшие ее факторы. Исключают нарушения оксигенации, устраняют гемодинамические расстройства (артериальную гипо- или гипертензию, тахикардию). Если не удается выявить или ликвидировать причину ишемии, то показана инфузия нитроглицерина. Для этого целесообразно установить внутриартериальный катетер, а в некоторых случаях (при среднетяжелой и тяжелой дисфункции ЛЖ) — еще и катетер в легочной артерии.
В. Миорелаксанты. Отсутствие неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему делает такие препараты, как рокуроний, векуроний, пипекуроний и доксакурий практически идеальными миорелаксантами при ИБС. В редких случаях векуроний (и атракурий)могут вызывать выраженную брадикардию, но практически всегда она возникает при сопутствующем введении наркотического аналъгетика. Медленное введение атра-курия в дозе < 0,4 мг/кг и мивакурия в дозе до 0,15мг/кг также практически не сказывается на гемодинамике. Сукцинилхолин стимулирует вегетативные узлы и м-холинорецепоторы сердца, что может по разному влиять на ЧСС и АД (гл. 9). Гемодинамические эффекты сукцинилхолина зависят от соотношения симпатического и парасимпатического тонуса, применения холиноблокато-ров в ходе премедикации и бета-адреноблокаторов в предоперационной терапии. У больных, которым перед операцией назначали бета-адреноблокаторы, после введения сукцинилхолина иногда развивается брадикардия.
Другие миорелаксанты при правильном использовании (гл. 9) также безопасны при ИБС. Более того, их побочное влияние на кровообращение позволяет устранить нежелательные эффекты других препаратов: например, ваголитические свойства панкурония компенсируют ваготоничес-кое действие мощных наркотических анальгетиков (гл. 8). Сочетание панкурония с метокурином также обеспечивает адекватную гемодинамическую стабильность.
Устранение эффекта миорелаксантов ингибиторами ацетилхолинэстеразы (в сочетании с м-хо-линоблокаторами) не оказывает отрицательного воздействия при ИБС. Использование гликопир-ролата вместо атропина уменьшает риск преходящей тахикардии (гл. 10).
Послеоперационный период
Стрессовое воздействие на миокард может продолжаться во время пробуждения и в ближайшем послеоперационном периоде. Пациенту проводят ингаляцию кислорода до достижения адекватной оксигенации. Для устранения дрожи применяют меперидин (20-30 мг в/в), клонидин (75 мкг в/в), кетансерин (10 мг в/в) или буторфанол (1-2 мг в/в). Гипотермию устраняют поверхностным согреванием тела теплым воздухом. Для лечения послеоперационной боли назначают анальгетики парентерально или регионарную анестезию (гл. 18). При подозрении на перегрузку жидкостью или при тяжелой дисфункции ЛЖ в анамнезе показана рентгенография грудной клетки. Застой в легких удается быстро устранить введением фуросемида (20-40 мг в/в) или вазодилататора (нитроглицерин в/в).
Наибольшим риском чревата нераспознанная послеоперационная ишемия. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развиваются в течение 72 ч после операции (обычно на вторые-третьи сутки), значительное число инфарктов миокарда без патологического зубца Q развиваются в первые сутки. При периоперационном инфаркте боль в груди испытывают меньше половины больных, поэтому для исключения данного осложнения показано выполнение ЭКГ в 12 отведениях. Наиболее распространенное проявление инфаркта миокарда — необъяснимая артериальная гипотензия. Другие симптомы включают сердечную недостаточность и изменения психического статуса. Почти все больные, имеющие эти осложнения, старше 50 лет. Диагноз чаще всего ставят на основании ЭКГ и определения активности ферментов; реже используют сцинтиграфию.
Приобретенные пороки сердца и гипертрофическая кардиомиопатия