Анестезия при трансплантации сердца

Общие сведения

Трансплантация сердца — лечение выбора в терминальной стадии заболевания сердца, когда ожидаемая продолжительность жизни без операции составляет 6-12 мес. Выживаемость в течение 1 года после трансплантации сердца достигает 80-90 %, пятилетняя выживаемость — 60-70 %. Кроме того, трансплантация существенно улучшает качество жизни, так что многие (если не все) больные могут вести нормальный образ жизни. Количество трансплантаций строго ограничено числом донорских сердец, забор которых осуществляют у доноров со смертью мозга (гл. 50), чаще всего обусловленной ЧМТ.

Пациенты с терминальной сердечной недостаточностью имеют фракцию выброса < 20 % и относятся к IV функциональному классу по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (гл. 20). В большинстве случаев сердечная недостаточность возникает как исход кардиомиопатии или ИБС. Другие причины включают тяжелые врожденные или приобретенные пороки сердца, а также состояния после перенесенной ранее трансплантации сердца. Больные в ожидании трансплантата обычно получают диуретики, вазодилататоры и даже пероральные инотропные средства, а также варфарин; у них часто развивается зависимость от инфузии дофамина или добутамина. Иногда требуется вспомогательное кровообращение (ВАБК, искусственный левый желудочек, искусственное сердце).

Выраженные нарушения функции органов-мишеней и тяжелые системные внесердечные заболевания являются противопоказанием к трансплантации. Обратимая дисфункция печени и почек, обусловленная хронической гипоперфузией и венозным застоем, обнаруживается у многих потенциальных реципиентов и не служит противопоказанием к операции. ЛСС должно находиться в пределах нормы или, по крайней мере, снижаться до приемлемых величин при использовании кислорода или ва-зодилататоров. Для необратимых поражений сосудов легких характерно увеличение ЛСС до 6-8 Ed By да и более (1 Ед Вуда = 80 дин Х с Х см^--5), что считается противопоказанием к ортотопической трансплантации сердца, поскольку ведущая причина смерти в раннем послеоперационном периоде — правожелу-дочковая недостаточность. Больные с устойчивой легочной гипертензией могут быть кандидатами на трансплантацию комплекса °Сердце-легкие".

Тест на тканевую совместимость обычно не проводят. Подбор донорского сердца осуществляют на основании антропометрического соответствия размеров, групповой совместимости крови по системе АВ0, а также с учетом результатов исследования сывороток на цитомегаловирус. Не подлежат использованию органы от доноров с гепатитом В и ВИЧ.

Анестезия

Необходима четкая координация действий между бригадой, осуществляющей забор донорского органа, и трансплантологическим центром. Преждевременная индукция анестезии у реципиента все же предпочтительнее, чем запоздалая, так как она необязательно увеличивает продолжительность ИК, тогда как слишком поздняя индукция повышает риск дисфункции трансплантата, продлевая период его ишемии.

Предварительное информирование больного о наличии подходящего трансплантата дает небольшое преимущество. Многие пациенты, если не подавляющее большинство, незадолго до операции принимают пищу, и на момент индукции анестезии у них будет полный желудок. Перед операцией назначают циклоспорин внутрь. Для профилактики аспирационной пневмонии используют прозрачный антацид (цитрат натрия), блока-тор Н₂-рецепторов и метоклопрамид. Больные, как правило, очень чувствительны к седативным препаратам, поэтому премедикацию следует проводить в/в и очень осторожно.

Мониторинг выполняют в том же объеме, что и при других операциях на сердце. Обычно его налаживают перед индукцией анестезии. Во время инвазивных манипуляций следует особенно тщательно соблюдать правила асептики. Некоторые врачи предпочитают катетеризировать левую внутреннюю яремную вену, потому что правую внутреннюю яремную вену в послеоперационном периоде неоднократно используют для эндомиокардиаль-ной биопсии. Во многих центрах принята постановка катетера в легочную артерию; иногда данная манипуляция затруднена при трикуспидальной недостаточности и из-за сворачивания катетера в узел в правом желудочке; кроме того, вследствие раздражения эндокарда часто возникают аритмии.

К сожалению, нельзя применять быструю последовательную индукцию анестезии, потому что больные не в состоянии перенести возникающие при этой методике гемодинамические сдвиги. Слегка возвышенное положение головного конца операционного стола и использование приема Селлика (гл. 15) во время индукции снижают риск аспирации. Главная цель анестезии состоит в поддержании адекватной перфузии органов до момента налаживания ИК. Для индукции анестезии применяют низкие дозы опиоидов (фентанил, 5— 10 мкг/кг), иногда в сочетании с этомидатом (0,2-0,3 мг/кг). Альтернативной методикой является сочетание низких доз кетамина и мидазолама. Введение сукцинилхолина (1,5 мг/кг) или рокуро-ния (0,6 мг/кг) позволяет быстро интубировать трахею. Многие врачи предпочитают применять панкуроний (0,1 мг/кг), поскольку он нейтрализует брадикардию, вызванную действием опиоидов. Для поддержания анестезии обычно назначают опиоиды — или в/в струйно по мере необходимости, или в виде инфузии. После индукции устанавливают датчик для чреспищеводной ЭхоКГ и проводят инфузию азатиоприна. Относительно часто после индукции возникает артериальная гипотензия, для устранения которой применяют к иноторопным средствам, вазопрессором и инфузии жидкости.

Стернотомия и канюляция для ИК обычно занимают 1-2 ч, их выполнение затруднено, если ранее уже проводились операции на сердце. Для уменьшения послеоперационного кровотечения можно использовать апротинин. После канюляции аорты и обеих полых вен начинают ИК. Катетер Свана-Ганца следует удалить из сердца, так чтобы он полностью по длине помещался в катетере-футляре. Если после ИК планируют снова устанавливать катетер в легочную артерию, то он должен оставаться в стерильном защитном футляре. После этого удаляют сердце реципиента, причем задние стенки обоих предсердий (с устьями полых и легочных вен) остаются на месте. Накладывают анастомоз между предсердиями донорского сердца и оставшимися частями предсердий реципиента (сначала слева). Накладывают два сосудистых анастомоза конец в конец — вначале аортальный, затем на легочную артерию. После этого сердце промывают физиологическим раствором и из его полостей удаляют воздух. Перед снятием зажима с аорты вводят метилпреднизолон.

Инотропную поддержку (изопротеренол), как правило, начинают перед отключением ИК. Длительная ишемия трансплантата может привести к преходящей депрессии миокарда. Нередко возникают медленные АВ-ритмы, что требует проведения эпикардиальной ЭКС. Хотя пересаженное сердце полностью денервировано и прямые влияния со стороны вегетативной нервной системы отсутствуют, реакция сердца на циркулирующие катехоламины обычно сохранена (гл. 20). После окончания ИК катетер снова можно установить в легочную артерию и использовать в сочетании со чреспище-водной ЭхоКГ для оценки состояния пациента. Наиболее распространенное осложнение постпер-фузионного периода — правожелудочковая недостаточность, обусловленная легочной гипертензией; для ее устранения применяют гипервентиляцию, про-стагландин £, (0,025-0,2 мкг/кг/мин), а также искусственный правый желудочек. Часто возникают кровотечения, вызванные протяженной линией швов и сопутствующими дефектами гемостаза.

Как после большинства других кардиохирурги-ческих вмешательств, непосредственно по завершении операции больных не экстубируют. Послеоперационный период может осложниться острым отторжением трансплантата, дисфункцией почек и печени, инфекциями.

Анестезия при операциях на перикарде

Париетальный листок перикарда представляет собой достаточно жесткую фиброзную оболочку, окружающую сердце. Между париетальным и висцеральным листком перикарда находится пери-кардиальная полость, содержащая жидкость (20-50 мл у взрослых). Растяжимость перикарда мала, что ограничивает острую дилатацию желудочков и способствует диастолическому сопряжению между желудочками (растяжение одного желудочка препятствует наполнению другого). Диастоличес-кое сопряжение обусловлено также общей межжелудочковой перегородкой. При заболеваниях перикарда функция желудочков может нарушиться значительно.