Высокий альвеолярно-артериальный градиент по кислороду
Шунтирование “Справа-налево”
Значительная доля участков легких с низким вентиляционно-перфузионным отношением
Низкое напряжение кислорода в смешанной венозной крови
Низкий сердечный выброс
Высокое потребление кислорода
Низкая концентрация гемоглобина
Рис. 22-19. Кривые, демонстрирующие влияние различного по величине шунта на РаО2. Видно, что при очень высоком шунте даже значительное увеличение фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси не приводит к существенному повышению РаО2. (С разрешения. Из: Benatar S. R., Hewlett A. M., Nunn J. F. The use of isoshunt lines for control of oxygen therapy. BrJ. Anaesth., 1973; 45:711.)
Сердечный выброс влияет на DA-аО2 не только опосредованно, через напряжение кислорода в смешанной венозной крови (гл. 19), но и благодаря прямой зависимости между величиной сердечного выброса и внутрилегочным шунтированием (рис. 22-20). На рисунке видно, что низкий сердечный выброс усиливает влияние шунта на РаО2. В то же время при низком сердечном выбросе венозная примесь уменьшается, что обусловлено усилением легочной вазоконстрикции в ответ на снижение напряжения кислорода в смешанной венозной крови. С другой стороны, высокий сердечный выброс может увеличить венозную примесь за счет повышения напряжения кислорода в смешанной венозной крови и связанного с ним угнетения гипоксической вазоконстрикции.
Рис. 22-20. Влияние сердечного выброса на альвеолярно-артериальный градиент по РО2 при различной степени шунтирования (VO2 = 200 мл/мин и РAО2 = 180 мм рт. ст.). (С разрешения. Из: NunnJ. F. Applied Respiratory Physiology, 3rd ed. Butterworths, 1987.)
Потребление кислорода и концентрация гемоглобина также влияют на РаО2, но не прямо, а опосредованно, за счет воздействия на напряжение кислорода в смешанной венозной крови. Высокое потребление кислорода и низкая концентрация гемоглобина увеличивают альвеолярно-артериаль-ный градиент по кислороду и уменьшают РаО2.
Напряжение кислорода в смешанной венозной крови
В норме напряжение кислорода в смешанной венозной крови (РvО2) составляет 40 мм рт. ст. и отражает баланс между потреблением и доставкой кислорода (табл. 22-5). Истинная смешанная венозная кровь образуется при смешении крови из верхней и нижней полых вен и сердца; поэтому для исследования ее необходимо брать из легочной артерии при помощи катетера Свана-Ганца.
ТАБЛИЦА 22-5. Факторы, влияющие на напряжение кислорода в смешанной венозной крови
Факторы, уменьшающие напряжение кислорода в смешанной венозной крови
Высокое потребление кислорода
Лихорадка
Озноб
Физическая нагрузка
Злокачественная гипертермия
Тиреотоксический криз
Низкая доставка кислорода
Гипоксия
Низкий сердечный выброс
Низкая концентрация гемоглобина
Аномальный гемоглобин
Факторы, увеличивающие напряжение кислорода в смешанной венозной крови
Шунтирование"слева-направо"
Высокий сердечный выброс
Нарушение утилизации кислорода в тканях
Отравление цианидами
Низкое потребление кислорода
Гипотермия
Сепсис (совокупность факторов)
Ошибка измерения
Взятие пробы крови при заклинивании катетера в легочной артерии