Вопросы для контроля

1. Охарактеризуйте эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в России.

2. Назовите пути передачи и проявления туберкулеза.

3. Как организована работа противотуберкулезного диспансера?

4. Как осуществляется профилактика туберкулеза?

5. Перечислите медицинские и социальные проблемы, связанные с заболеваемостью населения туберкулезом.

Использованная литература

1. Мосин В.Г., Нечипоренко. П.И. Инфекционные болезни и основы эпидемиологии/ Учебное пособие. – Ленинград, 1995. – 161 с.

2. Проблема туберкулеза не дает покоя // Медицинская газета. – М., 2003. - №48-4.

3. Справочник практического врача. /Под ред. Проф. А.И. Воробьева. Изд. 2-е. – М.: Медицина. – 1983. – 656 с.

4. Тен Е.Е. Основы медицинских знаний: Учебник. – М.: Мастерство, 2002. – 256 с.

5. Шайхаев Г.О. Туберкулез – проблема не только социальная// Природа. – М., 1999. - № 1.

Глава 15. Медико-социальная работа с больными онкологического профиля

Рак или злокачественная опухоль, злокачественное новообразование, канцер (от латинского cancer – рак). Этот диагноз для наших современников звучит как приговор. Однако это не совсем верно, так как своевременно диагностированные опухоли успешно лечатся современными методами.

Человечество знало об этом заболевании еще в глубокой древности. Гиппократ был создателем самого понятия «рак» и «саркома». В классическом сочинении Авиценны «Канон медицины» ученый указывал, что необходимо не пропустить начальную стадию этой болезни, а если удалять опухоль, то до пределов здоровых тканей.

Характеристика опухолевых процессов

Опухоли (новообразования, бластомы) – избыточные разрастания тканей, состоящие из изменившихся клеток организма, утративших свою обычную форму и функции. Особенностью их является то, что они продолжают размножаться и после прекращения действия факторов, вызвавших опухоль. Разрастание опухолевых клеток происходит по особым законам. Новые свойства этих клеток передаются их потомству.

Опухолевые заболевания бывают доброкачественные и злокачественные. Доброкачественная опухоль имеет капсулу, ограничивающую ее от окружающих тканей, очень медленно растет, лишь раздвигая (иногда сжимая) окружающие ткани и легко поддается лечению. Однако некоторые доброкачественные опухоли иногда «озлакачиваются. Например, темное пигментное пятно может превратиться в самую злокачественную опухоль – меланому, полип желудка – в рак желудка.

Для злокачественных опухолей характерны отсутствие капсулы, неудержимый рост с прорастанием в соседние ткани и разрушение их. При этом повреждаются сосуды, в них могут врастать опухолевые клетки, которые затем разносятся током крови или лимфы по организму и могут оседать в различных органах и тканях. В результате образуются метастазы – вторичные узлы опухоли. В результате массивной интоксикации организма больного нарастает общее истощение и развивается кахексия. При неполном удалении опухоль вырастает снова – рецидивирует. Доброкачественные опухоли не метастазируют, но могут быть опасны в связи со своим расположением (например, опухоль мозга).

Возникновение опухоли в том или другом органе или ткани начинается с появления небольшой группы изменившихся клеток. Развитие опухоли протекает постепенно и длительно. Различают несколько стадий развития раковой опухоли. Разрастания, непосредственно предшествующие злокачественной опухоли, называются предопухолевыми или предраковыми. В процессе метастазирования различают несколько этапов: 1) проникновение опухолевых клеток в сосуды; 2) их перенос током крови или лимфы; 3) приживление или разрастание перенесенных клеток на новом месте с развитием опухолевого узла. Каждый из перечисленных этапов – непременное условие для развития последующего, но не каждый из них всегда переходит в следующий. Процесс метастазирования может прерваться на любом этапе. Это свидетельствует о важной роли общего защитного (иммунного) состояния организма.

Степень тяжести злокачественного опухолевого процесса принято обозначать стадиями. Стадия 1 – небольших размеров поверхностная язва или опухоль, не прорастающая в глубь лежащие ткани и не сопровождающаяся поражением близлежащих региональных лимфатических узлов. Лечение, проводимое в этой стадии, наиболее успешно. Стадия 2 – опухоль уже прорастает в окружающие ткани, имеет небольшие размеры и дает метастазы в ближайшие лимфатические узлы. Малая подвижность и крупный размер опухоли наряду с поражением лимфатических узлов характерны для 3 стадии заболевания. В этой стадии еще возможно излечение с применением комплекса современных методов, но результаты его уже хуже, чем в 1 и 2 стадиях. В 4 стадии имеется обширное распространение опухоли с глубоким прорастанием в окружающие ткани, с метастазами не только в региональные лимфолузлы, но и в отдаленные органы, выражена кахексия. В этой стадии редко удается добиться положительного эффекта, даже с применением химио- и лучевой терапии. Чаще приходится ограничиваться симптоматическим и паллиативным лечением. Только при своевременном распознавании злокачественных опухолей можно рассчитывать на успешное лечение, иначе прогноз становится крайне неблагоприятным.

Среди всех причин смерти злокачественные новообразования стоят на втором месте. Злокачественные новообразования остаются одной из сложнейших проблем здоровья населения и являются одной из основных причин тяжелых осложнений у клиентов, причиной инвалидности и смертности (10,9 на 10 000 человек). Среди заболеваний, послуживших причиной первичной инвалидности, злокачественные новообразования последние пять лет, занимают второе место после патологии системы кровообращения. В 2002 году показатель первичного выхода на инвалидность составил 10,6 на 10 000 взрослого населения. Причем характеризуется высоким удельным весом 1 и 2 группы инвалидности (2 группа 90%), что связано с преобладанием 3 и 4 стадии онкологического процесса.

Однако показатели смертности от злокачественных новообразований в различных странах несколько отличаются друг от друга. Практически во всех странах первое место по частоте занимает рак желудка, второе – рак легких, далее следует рак матки и молочной железы у женщин и рак пищевода у мужчин.

Причины необузданного роста клеток до настоящего времени окончательно не изучены. Выдающийся онколог, академик Николай Николаевич Петров, назвал рак полиэтиологичным (многопричинным) заболеванием, при котором масса причин приводят к единому результату – злокачественному превращению клетки.

За последние годы наиболее доказанной является генная теория возникновения злокачественного процесса. Доказано, что в каждой живой клетке имеются особые гены (онкогены), способные вызвать ее злокачественное перерождение. В процессе эмбрионального развития организма эти онкогены играют определенную роль, но во взрослом организме большинство из них находится в подавленном состоянии и лишь при воздействии ряда факторов происходит их активация (экспрессия). В настоящее время уже известно несколько механизмов активации онкогенов.

Было установлено, что рак возникает под влиянием 1) химических веществ; 2) ультрафиолетового облучения; 3) гормонов (в том числе стрессовых гормонов); 4) вирусов; 5) ионизирующей радиации. Все эти факторы названы канцерогенными.

Вероятность развития рака определяет не только время и интенсивность действия канцерогенного агента, но и состояние организма. Не исключена и роль наследственности: рак относят к заболеваниям с наследственной предрасположенностью.

Проблема рака в значительной мере является экогигиенической проблемой. Однако оценить вклад факторов окружающей среды можно лишь ориентировочно.

Таблица 4. Смертность от онкологических заболеваний, обусловленных различными факторами

Фактор	Процент всех случаев смерти от рака
	Средняя оценка	Диапазон колебаний
Питание, диета	35	10-70
Курение	30	25-40
Алкоголь	3	2-4
Профессия	4	1-5
Репродуктивная и сексуальная активность	7	1-13
Загрязнение атмосферы, воды и почвы	2	1-5
Лекарственные препараты и лечебно-диагностические процедуры	1	0,5-3
Геофизические факторы	3	2-4
Инфекции	10	-
Неизученные факторы	5	-

Многочисленными исследованиями доказано, что неправильный характер питания, может приводить к возникновению и развитию рака. На долю издержек питания относят около 40% злокачественных опухолей, в том числе 2-4% на пищевые добавки. Несбалансированность рационов, ухудшение качественной характеристики питания, преобладание пищи, богатой углеводами (за счет хлебопродуктов и хлеба), снижение потребления диетических продуктов, овощей, растительных жиров, богатых полиненасыщенными жирными кислотами, определенно влияют на рост заболеваемости раком. Пищевой рацион с большим количеством жира вызывает избыточную секрецию желчи и развитие рака прямой кишки и рака молочной железы. Обжаривание мяса приводит к образованию канцерогенных веществ. При наличии в пище большого количества сильно жареных продуктов человек употребляет ежедневно количество канцерогенно-активных веществ, равное дневному поглощению курильщика, выкуривающего две пачки сигарет в день. Температурная деструкция растительного масла и жиров ведет к образованию мутагенов и канцерогенов.

Некоторые пищевые добавки, которые используются для окрашивания, предохранения от порчи или иного «улучшения» пищевых продуктов, также обладают канцерогенным действием.

Курение. В сигаретном дыме содержится 12 канцерогенов (формальдегид, бенз(а)пирен, карбонил никеля, нитрозоамины и др.). В настоящее время получено достаточное количество данных, говорящих о том, что у курящих людей в несколько раз чаще возникает рак легкого. Это объясняется тремя моментами: а) в дыме сигарет имеются радионуклиды, которые обусловливают значительное облучение легких; б) легкие постоянно облучаются за счет радона и продуктов его распада (естественные радионуклиды), присутствующие в помещениях; в) канцерогенные вещества табачного дыма. Происходит взаимное усиление действия трех факторов.

Международное агентство по изучению рака придает большое значение факторам окружающей среды. Глубокие изменения биосферы происходят стремительнее, чем темпы эволюции живых организмов. Поэтому в отлаженном тысячелетиями механизме взаимоотношений среды и организма, связанном с характером и уровнем защитных функций последнего, может возникнуть дисбаланс. Агрессивные экологические факторы повреждают хромосомы и вызывают мутации в генах, искажают наследственную информацию, в результате чего «больные» клетки начинают безудержно делиться. При этом раковые клетки не уничтожаются иммунной системой, предварительно ослабленной теми же экологическими факторами.

Перечень химических веществ, обладающих канцерогенными свойствами, постоянно пополняется. Он включает в настоящее время 26 химических соединений. Особенно сильными канцерогенными свойствами обладают полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), индикатором наличия которых в окружающей среде является 3,4 -бенз(а)пирен (выделяется при сгорании любого топлива), а также тяжелые металлы (ртуть, мышьяк, никель, кобальт, кадмий и др.). Известна канцерогенная опасность нитрозосоединений. В эксперименте установлено, что нитрозосоединения способны вызвать рак у потомства, подвергнувшегося во внутриутробном периоде действию этих веществ.

Особенно опасны канцерогенные химические вещества, если человек имеет с ними продолжительный профессиональный контакт. Кроме перечисленных к таковым следует отнести анилиновые красители, типографскую краску, каменноугольную смолу, асбест и др. В этих случаях развивается профессиональный рак.

Кроме химических канцерогенов, на повышение уровня онкологической заболеваемости оказывает влияние такой физический фактор, как излучение, некоторые из видов которого обладают канцерогенным действием. Радон - естественный радиоактивный газ, источник альфа-излучения, является причиной развития рака легких. Поступает в воздух помещений из грунта, а также может накапливаться в жилых помещениях в результате использования бытового газа.

В настоящее время известна роль водного фактора в формировании онкологической заболеваемости населения. Одним из таких природных факторов является низкая минерализация питьевой воды. Почти полное отсутствие в питьевой воде приполярных регионов селена, который является биологическим антагонистом канцерогенов, следует отнести к факторам, влияющим на повышение уровня смертности населения от рака. Изучается роль хлорирования питьевой воды в плане увеличения риска возникновения некоторых форм рака (рак прямой кишки и молочной железы) из-за образования в воде хлорированных углеводородов.

Как экзогенные, так и эндогенные вещества могут проходить через плаценту и действовать на плод. Эмбриональные ткани особенно чувствительны к влиянию даже малых доз онкогенных веществ. В результате у потомства сравнительно рано и в большом числе случаев могут возникнуть различные опухоли. Такое явление носит название трансплацентарного бластомогенеза. Так, у молодых девушек и женщин, чьи матери принимали во время беременности большие дозы гормональных препаратов, возникал рак половых органов. Трансплацентарная передача онкогенных веществ является одной из основных причин появления опухолей у детей.

При возникновении и развитии опухоли большое значение имеет общая реактивность организма, обусловленная как врожденными, так и приобретенными его свойствами. Наследственные факторы определяют главным образом лишь предрасположение к опухоли, то есть ту или иную реакцию организма на опухолеродные воздействия. Существенную роль в реализации их эффекта играют защитные иммунобиологические силы организма и общее его состояние, которое зависит от образа жизни (характера питания, наличия или отсутствия вредных привычек, условий труда и др.).

Известно, что существует отчетливая связь между катастрофическими событиями в жизни человека, переутомлением, чрезмерным напряжением нервной системы и возникновением злокачественных новообразований.

Все канцерогенные факторы окружающей среды можно разделить на 2 группы:

1) воздействие которых мало зависит от отдельного человека (например, химикаты и излучения на рабочем месте, асбест);

2) те, для которых зависимость от человека значительна (канцерогены табачного дыма и пищи).

Таким образом, при огромном разнообразии причин и видов мутаций, наличии многих разновидностей злокачественных опухолей трудно найти лечебные средства против всех их форм. Главные усилия человечества должны быть направлены на устранение вызывающих их причин.