Вопросы для контроля

1. В чем заключается сущность опухолевых процессов?

2. Перечислите известные в настоящее время факторы риска онкологических заболеваний.

3. Охарактеризуйте медицинские и социальные проблемы, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой онкологических заболеваний

4. В чем заключается содержание медико-социальной работы профилактической направленности (первичная и вторичная профилактика рака)?

5. В чем заключается содержание медико-социальной работы патогенетической направленности?

Использованная литература

1. Акоев И.Г. Биофизика познает рак. М.: Наука, 1989.

2. Вершинина С.Ф.,Потявина Е.В. Онкологические заболевания. – СПб: Питер, 2001. 123 с.

3. Моисеенко Е.И. Основные положения концепции медико-социальной работы в онкологии.

4. Основы социальной работы /Под ред. Ханжина. – М.: , 2001.

5. Петерсон Б.Е. Современное состояние онкологии. М.:Знание, 1980.

6. Популярная медицинская энциклопедия. Под ред. В.И. Покровского. 3-е изд. - М.: «Советская энциклопедия», 1992. - 688 с.

7. Справочник медицинской сестры по уходу. Под ред. Н.Р. Палеева. - М.: Медицина, 1989 - 528 с.

8. Тен Е.Е. Основы медицинских знаний: Учебник. - М.: Мастерство, 2002. – 256 с.

9. Трапезников Н.Н. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. М.: Медицина, 1992.

10. Чаклин А.В. Пути победы над раком. М.: Медицина, 1985 - 96 с.

Глава 16. Медико-социальные проблемы инкурабельных больных (Артюнина г.П., Алексеева а.Ю.)

На сегодняшний момент в России умирают на дому свыше 90 процентов онкологических больных. К сожалению, печальная реальность современного российского здравоохранения состоит в том, что больные с четвертой стадией онкологического процесса "неперспективны" в плане радикальных методов лечения. Согласно Приказу МЗ РФ № 590 от 1986 года онкологические больные получают помощь либо участкового терапевта в виде назначения наркотиков, либо в терапевтическом отделении по месту жительства. Отсутствие гарантий обезболивания, страх боли, превышающий страх смерти, социальная и экономическая беззащитность и беспомощность вызывает целую гамму реактивных состояний, что приводит порой к очень трагическому финалу - суициду среди больных и их родственников.

Родственники умирающего пациента нередко оказываются, разорены как психологически, так и материально после его смерти. Значительная часть онкологических больных в терминальной стадии – лица трудоспособного возраста. Проблема стариков и детей, оставшихся без кормильца, создает целый пласт социальных проблем, которые ставят семью на край нищеты.

В связи с этим возрастает значимость профессионального улучшения качества жизни инкурабельных больных людей. В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Лиссабонскую декларацию: «Международный свод прав пациента», в которой указано право человека на смерть с достоинством.

Забота о неизлечимых больных в древности

Сегодняшние принципы работы хосписов, созданные для облегчения страданий в основном раковых больных на поздних стадиях развития болезни, берут свое начало еще в раннехристианской эре. Зародившись в начале в Восточном Средиземноморье, идея хосписов достигла Латинского мира во второй половине четвертого века нашей эры, когда Фабиола, римская матрона, открыла хоспис для паломников и больных. С этого времени множество монашеских орденов прилагали значительные усилия, чтобы выполнить заповедь из притчи об овцах и козлах (Мф25:35-36) - накормить алчущего, напоить жаждущего, принять странника, одеть нагого, посетить больного или узника. Эти принципы наряду с заповедью "так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали мне" (Мф 25:40) были основой благотворительной деятельности, распространившейся по всей Европе. Обычно первые хосписы располагались вдоль дорог, по которым проходили основные маршруты христианских паломников. Они были своего рода домами призрения для истощенных или больных людей.

Заботу о неизлечимо больных и умирающих принесло в Европу христианство. В средние века на путях возращения крестоносцев домой, а также следования христианских паломников к “святым местам” при монастырях возникали хосписы: странноприимные дома, приюты, богадельни*, в которых страждущие находили кров и, по необходимости, медицинскую помощь.

Уже в начале 17 века английский философ Френсис Бекон категорически настаивал, что «долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, и не только тогда, когда облегчение боли, как опасного симптома болезни, может привести к выздоровлению, но и когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать саму смерть более легкой и спокойной.(10;108).

Истоки помощи в России восходят к благотворительности, существовавшей на всех этапах развития общества. Историки находят корни сострадательного отношения к ближнему ещё в обычаях восточнославянских племён. В отличие от воинственных германцев и литовцев, избавлявшихся от «лишних, слабых» сородичей, истреблявших пленных, наши далекие предки были милостивы к старым и малым соплеменникам, а также к пленным (36;20). В 10-13 в.в. произошло существенное изменение системы оказания помощи и поддержки умирающим. Именно с этого времени начала формироваться христианская концепция помощи, в основе которой лежала философия деятельной любви к ближнему («Возлюби ближнего твоего, как самого себя»). Данная формула стала нравственным императивом, определяющим сущность поступка индивида. В Древней Руси «нужда ближнего» считалась не бременем для народа, не язвой общественного порядка, а одним из главных средств воспитания народа.

Основными центрами помощи являлись монастыри, где с 11 века открывались монастырские больницы, оказывавшие помощь нуждающимся. К монастырям шли больные люди, паломники, ищущие исцеления от физических и духовных страданий, с надеждой на помощь и обретение покоя.

Следует отметить, что в монастырях огромное внимание уделялось науке, в поисках новых путей помощи людям. Поэтому монахи были самыми образованными людьми того времени. Они оказывали помощь, используя все возможные средства. В том случае, когда исцеление было невозможно, в монастырях безнадежно больные находили духовную помощь, которая имела порой гораздо большее значение, чем облегчение телесных страданий.

Общественное призрение оформилось в некоторую систему при Петре Первом, который подробно останавливался на необходимости различать нуждающихся по причинам их нужды и определять помощь в соответствии с этой нуждой. Петр 1 расширяет так называемое закрытое призрение, т.е. содержание в различных учреждениях и заведениях благотворительного толка новых для России категорий населения.

В период правления Елизаветы Петровны с 1741 года происходит некоторая реорганизация общественного призрения. Появляются дома для неизлечимо больных, больницы. Кроме благотворительных взносов на содержание социально-медицинских учреждений стала характерной и государственная поддержка.

Условия для реорганизации всей социально-благотворительной системы складываются лишь с середины 18 века при правлении Екатерины Второй. Так, 7 ноября 1775 года издан «приказ общественного призрения». Начало губернской реформы породило совершенно новые для России учреждения: губернские приказы общественного призрения, сиротские ссуды, дворянские опеки. В 33 губерниях появились приказы, в чьё введение были переданы все медицинские и благотворительные учреждения, все категории населения, нуждающиеся в призрении и пенсионном обеспечении. Под действие этого приказа попадали: приюты, богадельни для бездомных, престарелых, неизлечимо больных. Важным атрибутом в этих заведениях было религиозное чтение, беседы со священнослужителем. Следует, однако, отметить, что даже при значительном вкладе в развитие общественного призрения Екатерины 11, случаи заботы и помощи безнадёжно больным людям были единичны.

Значительное число благотворительных учреждений в Москве и Петербурге обязаны своим возникновением и развитием императрице Марии Фёдоровне, вкладывавшей значительную часть своих средств в организацию и содержание этих учреждений.

Так, в 1805 году в Москве была открыта больница для бедных, получившая в 1828 году название Мариинская в честь основательницы, которая должна была оказывать бесплатную помощь лицам «всякого состояния, пола и возраста и всякой нации, бедным и неимущим людям, принимать их каждый день и во всякое время, оказывать одним помощь советами, и лекарствами, других же класть на свои койки. В 1875 году при больнице было организовано Мариинское благотворительное общество, на средства которого кроме оказания помощи в больнице, содержался приют на 12 человек для неизлечимо больных.

Можно сказать, что к 1862 году сложилась определенная структура институтов помощи: лечебные заведения (больницы, дома для умалишенных), заведения призрения (богадельни, инвалидные дома, дома для неизлечимых больных). В 1823 году Министр внутренних дел граф Кочубей разделил заведения приказов общественного призрения России на 4 разряда. Общее количество мест для неизлечимых больных составляло всего 50.

Из данных, приведенных в этой таблице, видно, что, в сравнении с другими учреждениями общественного призрения, численность домов для неизлечимых больных и количество коек в них значительно меньше, можно сказать ничтожно. Но, тем не менее, эти данные говорят о том, что правительство уже признаёт существование проблем безнадежно больных людей, как категорию граждан имеющих право на заботу и социально-медицинскую помощь со стороны общества.

В момент становления нового государства были упразднены практически все благотворительные учреждения царского правления и взят курс на создание новой системы социальной помощи. В 1918 году по личному указу В.И. Ленина всем центральным и местным организациям управления была поставлена задача по решению вопросов социальной помощи и поддержки трудящихся «…оказать поддержку всех и всяких начинаний, направленных к улучшению дела снабжения населения, социального страхования и социального обеспечения, здравоохранения …». В итоге в СССР сформировалась патерналистическая модель социальной защиты, с финансированием главным образом из государственного бюджета (95% ассигнований) с центральной системой распоряжения фондов социального обеспечения. Но государственный бюджет не мог в полной мере обеспечить достаточную помощь всем нуждающимся.

Что же касается неизлечимо больных людей, то порядок оказания помощи практически не изменился. Медицинская наука шла вперед, и социальная служба оказывала чуть большее внимание таким людям. Приобщались подростки, добровольцы к оказанию помощи. В больницах открывались койки и отделения, специализирующие по помощи умирающим людям. Но, тем не менее, ставя диагноз неизлечимой болезни, больных выписывали из диспансеров и больниц домой на попечение родственников и наблюдение участкового врача, который мог оказать помочь, лишь дав рекомендации и лекарства.

Слово "хоспис", этимологически не связанное со смертью, в более поздние периоды получило ряд неожиданных значений, перекликающихся с целями и задачами сегодняшнего хосписа. Латинское слово hospes первоначально означало «гость». Но в позднеклассические времена значение его изменилось, и оно стало обозначать также хозяина, а слово hospitalis, прилагательное от hospes, означало "гостеприимный, дружелюбный к странникам". Большинство раннехристианских хосписов заботилось в большей мере о душевном покое своих гостей. Конечно, первые хосписы не были созданы специально для ухода за умирающими, однако, без сомнения, пациенты были окружены заботой и вниманием до конца жизни.

Первое употребление слова «хоспис» в применении к уходу за умирающими появилось лишь в 19 веке. В 1842 Жане Гарнье, молодая женщина, потерявшая мужа и детей, открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Он назывался хоспис. Еще несколько хосписов были открыты позже в других местах Франции.

Тридцать лет спустя в 1879 году ирландские Сестры Милосердия, независимо от хосписов Жане Гарнье, основали Хоспис Богоматери для умирающих в Дублине. К концу 20-го века в Лондоне действовали, по меньшей мере, четыре протестантских хосписа: "Дом отдохновения" (открылся в 1885 году), "гостиница Божия", "хоспис Святой Троицы" (открылся в 1891 году) и "дом святого Луки для бедных умирающих" (открылся в 1893 году). Последний, основанный Говардом Барретом и Методисткой миссией в Восточном Лондоне, публиковал подробные и живые Годичные отчеты. Доктор Баррет размещал там захватывающие истории об отдельных пациентах, их личности. Он глубоко сочувствовал семьям умерших, оставшимся дома в такой нищете, которой не могла помочь ни одна социальная организация. Именно в этот хоспис в 1948 году пришла Сесилия Сандерс, основательница современного хосписного движения. И даже в то время, спустя 40 лет молодым сотрудникам раздавали экземпляры годовых отчетов, чтобы дать им представление о духе настоящей хосписной работы.

Другим вкладом хосписа св. Луки в Хосписное движение и, таким образом, в целую отрасль паллиативной медицины было установление режима регулярного приема морфина - наркотика, до сих пор применяющегося в медицине для снятия сильных болей. В то время как в других больницах пациенты просто умоляли персонал избавить их от боли и часто слышали фразу: "Вы еще можете немного потерпеть" (врачи боялись сделать своих пациентов наркоманами), пациенты хосписа святого Луки почти не испытывали физической боли.

В 1935 году Альфред Ворчестер опубликовал маленькую книжку: "Уход за больными и умирающими", впоследствии ставшую классической. Доктор Ворчестер смог написать эту книгу не только благодаря своему огромному опыту, но и благодаря помощи, которую он получил от диаконис дома Отдохновения и парижских монахинь. Этот автор по праву считается пионером в паллиативном уходе.

Другая важнейшая работа, посвященная уходу за умирающими, была опубликована мемориальным фондом Марии Кюри в 1952 году. Это доклад, составленный по результатам вопросника, разосланного районным медсестрам. Анализ данных вопросника позволил систематизировать симптомы физического и социального стресса у раковых больных, находящихся дома. Основываясь на полученной информации, Фонд Марии Кюри начал организовывать стационары и выездные службы, готовить медсестер для домашнего ухода, проводить фундаментальные исследования и создавать образовательные программы.

После того, как в 1967 году хоспис святого Христофора, первый современный хоспис, созданный усилиями Сисилии Сандерс, открыл в Великобритании свой стационар, а в 1969 году организовал выездную службу, туда приехала делегация из Северной Америки. Флоренс Вальд, декан школы медсестер в городе Еле и Эдд Добингел, священник Университетского госпиталя, были среди основателей первой выездной службы хосписа в городе Нью Хэвен, штат Коннектикут. В 1975 году хоспис появился и в Канаде, в Монреале. Этот хоспис был основан на базе отдела паллиативной помощи и включал в себя выездную службу, а также несколько врачей-консультантов. Это было первое употребление слова "паллиативный" в этой области, так как во франкоязычной Канаде слово хоспис означало опеку или недостаточную помощь.

В 1969 году выходит в свет книга: "О смерти и умирании", написанная Элизабет Кюблер-Росс. В своей книге Кюблер-Росс утверждает, что смерть - это не "недоработка медицины", а естественный процесс, заключительная стадия роста человека, процесс умирания от паники, отрицания и депрессии до примирения и принятия. Именно она положила начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе, доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех проблем человеческого существования.

С начала 1980-х годов идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру. С 1977 года в хосписе Святого Христофора начинает действовать Информационный центр, который пропагандирует идеологию хосписного движения, помогает только что созданным хосписам и группам добровольцев литературой и практическими рекомендациями по организации дневных стационаров и выездных служб. Регулярно проводимые конференции по хосписному уходу позволяют встречаться и обмениваться опытом врачам, медсестрам и добровольцам, представителям различных религий и культур. Очень часто именно на таких конференциях возникло решение создать хоспис в той или иной стране.

В некоторых странах хосписное движение развивалось именно таким образом, в других же хосписы формировались на базе более традиционных медицинских учреждений. Например, в Индии, где по статистике из 900 миллионов населения, один из восьми человек заболевает раком, и 80 процентов обращается за лечением, когда уже слишком поздно.

В 1980 году, на Первой международной конференции, посвященной хосписному уходу, выступал доктор де Суза, заведующий отделением крупной больницы в Бомбее. Он говорил: "Достаточно плохо само по себе быть старым и немощным. Но быть старым, больным на последней стадии рака, голодным и нищим, не иметь близких, которые бы позаботились о тебе, наверное - это верх человеческих страданий" (14;7). Благодаря доктору де Суза в 1986 году в Бомбее открылся первый хоспис, а затем и еще один.

В 1972 году в Польше, в одной из первых среди социалистических стран, появляется хоспис в Кракове. Сейчас в Польше существует около 50 хосписов, как светских, так и принадлежащих церкви.

К середине ХХ века были сформулированы основные принципы паллиативной медицины, которая: 1) утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс; 2) не ускоряет и не замедляет смерть; 3) обеспечивает облегчение боли и других беспокоящих симптомов; 4) объединяет психологические и духовные аспекты ухода за больным; 5) предполагает систему поддержки, чтобы помочь больным жить активной жизнью до конца; 6) предполагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справиться с трудностями во время болезни родственника, а также после его смерти.

Таким образом, анализируя литературные сведения об истории возникновения хосписного движения за рубежом, можно сделать следующие заключение: 1. Первые хосписы, организованные религиозными общинами, не были созданы специально для ухода за умирающими. В них в большей мере заботились о душевном покое всех нуждающихся. Для христианской религии Европы была характерна узкая специализация помощи разными монашескими орденами (в том числе и помощь безнадёжно больным). 2. Благодаря разносторонним историческим подходам в решении проблем инкурабельных больных с целью улучшения качества жизни умирающих пациентов сформировалась современная многогранная модель паллиативной помощи. В итоге с конца ХIХ века эта проблема заняла должное место в сознании общества, что свидетельствует о высокой степени гуманизма и заботы о своих гражданах в цивилизованных странах.