39. Острейший туберкулезный сепсис. Патогенез и патоморфология

Острейший туберкулёзный сепсис — это тяжелейшая генерализованная форма туберкулёза, при которой происходит молниеносное гематогенное распространение микобактерий туберкулёза (МБТ) по всему организму с формированием множественных мелких очагов в различных органах и выраженной интоксикацией. Характеризуется острым течением, злокачественным прогрессом и высокой летальностью (чаще в течение нескольких дней).

По своей патогенетической сущности острейший туберкулезный сепсис - более тяжелая форма милиарного туберкулеза. Тифобациллез Ландузи развивается при глубоком иммунодефиците (CD4+ - лимфоцитов - менее 50 клеток/мкл) у 20-30% больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Патоморфология. Во всех органах — мелкие (1–2 мм) сероватые очаги, похожие на просо (отсюда — “милиарный”). Очаги состоят из некротизированной ткани без типичных гранулём. В лёгких — диффузное поражение, без выраженных каверн. В селезёнке и печени — полнокровие, некроз, множество микротуберкулёзов. При микроскопии — огромное количество МБТ в крови и органах.

Клинические проявления.

Начинается остро, с высокой температуры тела, слабости до адинамии, прогрессивным похудением, диспепсическими расстройствами при быстро наступающей отрицательной (пассивной) туберкулиновой анергии. Интоксикацию наблюдают без локализации процесса в каком-либо органе даже при тщательном обследовании. Заболевание прогрессирует молниеносно и в течение 10-30 дней без лечения заканчивается летально.

Состояние больного тяжелое, обусловлено интоксикационным и астеновегетативным синдромами.

Перкуторно: легочный, с тимпаническим оттенком звук.

Аускультативно: жесткое дыхание, хрипы отсутствуют.

Умеренная гепатоспленомегалия.

ОАК: анемия тяжелой степени (инфекционно-токсического генеза), умеренный лейкоцитоз (до 12х109 /л), иногда нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, значительное повышение СОЭ (до 50 мм/ч и выше).

Рентгенологическая картина. основная особенность и диагностическая трудность туберкулезного сепсиса - изменения в легких могут не визуализироваться. У части пациентов рентгенологам удается визуализировать лишь усиление и обогащение легочного рисунка. Большую информацию о характере поражения легочной ткани у таких пациентов может дать КТ, разрешающая способность которой позволяет в ряде случаев определять мельчайшую, субмилиарную диссеминацию.

Обнаружение МБТ. 5-10% больных с острейшим туберкулезным сепсисом обнаруживают МБТ в мокроте; 10-15% больных диагностируют бактериемию при посевах крови.

Дифференциальная диагностика.

Заболевание	Отличительные признаки
Сепсис бактериальный	Посев крови — рост бактерий (не МБТ); отсутствуют милиарные очаги в лёгких.
Брюшной тиф	Гепатоспленомегалия, розеолёзная сыпь, положительные серологические тесты (Видаля).
Малярия	Волнообразная лихорадка, увеличение селезёнки, положительная реакция на Plasmodium.
Лейкозы	Выраженные изменения в крови (лейкоцитоз/лейкопения, бластные формы).
Менингит	Преимущественно неврологическая симптоматика без диссеминации по органам.