Туберкулезный плеврит. Дать определение туберкулезного плеврита.
Туберкулезный плеврит — клиническая форма туберкулеза легких, характеризующаяся воспалением плевры и накоплением экссудата в плевральной полости.
Туберкулёзный плеврит — воспаление плевры, обусловленное специфической туберкулёзной инфекцией, возникающее при контакте с субплевральными очагами, лимфогематогенном распространении или как аллергическая реакция на микобактерии туберкулёза.
Патогенез и патоморфология. Классификация Тб плевритов.
Пути попадания МБТ в плевру:
контактный (из легочных очагов распада субплевральной локализации, из пораженных медиастинальных л/у)
лимфогенный (при распространении по лимфатическим путям из пораженных л/у)
гематогенный (по системе кровеносных сосудов при наличии бактериемии)
В ответ на внедрение МБТ развивается воспалительный отек, гиперемия и утолщение плевральных листков. Вскоре на них появляются множественные милиарные бугорки, иногда – более крупные очаги с казеозным некрозом. За счет расширения капилляров и увеличении их проницаемости указанные изменения сопровождаются выраженной экссудативной реакцией – пропотеванием и накоплением воспалительной жидкости в плевральной полости. Характер экссудата (фибринозный, серозный, кровянистый, гнойный) зависит от патоморфологических изменений в плевре.
Патогенетические формы туберкулезного плеврита:
Аллергический плеврит. В основе лежит гиперсенсибилизация организма, которая развивается в организме человека после первичного инфицирования МБТ. Происходит образование серозного или серозно-фибринозного экссудата в полости плевры. Характерен лимфоцитарный или эозинофильный клеточный состав экссудата. На плевральных листках появляются единичные туберкулезные бугорки, возможно отсутствие специфических изменений.
Перифокальный плеврит. Развивается в случаях контактного поражения плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулезного воспаления в легком. Вначале поражение плевры бывает локальным с выпадением фибрина, но затем присоединяется серозный или серозно-фибринозный экссудат.
Туберкулез плевры. Возникает лимфогенным (1), гематогенным (2) или контактным (3) путями. При (1) и (2) путях на листках плевры появляются бугорковые высыпания, а в плевральной полости образуется серозно-фибринозный экссудат. При распаде туб. гранулем выпот – геморрагический.
(3) Путь наблюдается при субплевральной локализации туберкулезного воспаления, которое распространяется на плевру. На висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания, фибринозные наложения, в плевральной полости возможен выпот.
Другой вариант (3) пути - прорыв субплеврально расположенных казеозных масс или перфорации легочной каверны в плевральную полость. При этом легкое частично или полностью спадается и развивается острая туберкулезная эмпиема (гнойное воспаление плевры).
Клиническая картина сухого и экссудативного плевритов, осложнения туберкулезного плеврита.
Сухой плеврит.
Жалобы: боли в груди, сухой кашель, нарушение общего состояния и субфебрильная температура тела. Локализация болей зависит от места поражения. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле и надавливании на межреберья.
Осмотр: вынужденное положение на больном боку.
Пальпация грудной клетки: болезненность трапециевидных и больших грудных мышц.
Физикальное обследование: при перкуссии- небольшое притупление перкуторного звука. При аускультатации - шум трения плевры, который усиливается при надавливании стетоскопом и не исчезает после кашля.
Экссудативный плеврит.
Жалобы: общая слабость, высокая температура тела с ознобом, потливость, одышка, тяжесть и боль в грудной клетке на стороне поражения, сухой кашель (редко).
Осмотр: ограничение дыхательной экскурсии пораженной стороны, сглаженность межреберий и даже их выбухание при больших количествах жидкости.
Пальпация: ослабление голосового дрожания на стороне поражения.
Физикальное обследование: при перкуссии – притупление перкуторного звука, при аускультации – ослабление дыхания.
Перкуссия. При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плеврального пространства, можно определить линию Эллиса–Дамуазо–Соколова, идущей от позвоночника вверх, достигая верхней точки по задней подмышечной линии и далее опускаясь спереди по передней стенке грудной клетки.
На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит, располагающийся в виде треугольника над экссудатом – треугольник Гарлянда . Он соответствует расположению поджатого легкого. Его границами служат: гипотенузой – линия Эллиса–Дамуазо–Соколова , катетами – позвоночник и линия, опущенная из верхней точки линии Эллиса–Дамуазо–Соколова на позвоночник.
При накоплении большого количества выпота сзади на здоровой стороне вследствие смещения средостения образуется участок притупления перкуторного звука, имеющий форму треугольника - треугольник Грокко–Раухфуса. Один его катет составляет линия позвоночника, второй – нижний край здорового легкого, гипотенузой является продолжение линии Эллиса–Дамуазо–Соколова на здоровую сторону.
Возможны осложнения: эмпиема плевры, спайки, дыхательная недостаточность.