20. Классификация лекарственной устойчивости (лу) микобактерий туберкулеза. Определение понятия лу. Первичная и вторичная лекарственная устойчивость.

Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ — способность возбудителя сохранять жизнеспособность и способность к размножению в присутствии противотуберкулёзных препаратов в терапевтических концентрациях.

Первичная лекарственная устойчивость — это устойчивость МБТ у пациента, который ранее не получал противотуберкулёзную терапию (или получал <1 месяца). То есть человек заразился уже устойчивым штаммом.

• Развивается не у конкретного больного, а в популяции МБТ, затем передаётся.

• Характерна для молодых пациентов, впервые заболевших.

• Отражает эпидемиологическую ситуацию в регионе (если её много — значит, идёт циркуляция устойчивых штаммов).

Вторичная лекарственная устойчивость — это результат неправильного, нерегулярного или неполного лечения туберкулёза у конкретного пациента. То есть МБТ стали устойчивыми внутри организма больного, вследствие отбора.

Причины развития: прерывание лечения, самовольная отмена препаратов («полегчало — перестал пить»), назначение неадекватных схем (монотерапия, неправильные дозы), плохой контроль приёмов (отсутствие ДОТС), нарушение качества препаратов.

• Встречается чаще у ранее леченных пациентов

• Чаще приводит к множественной (МЛУ) и широкой (ШЛУ) устойчивости

• Хуже поддаётся терапии, прогноз тяжелее

Монорезистентность.

Монорезистентность — это лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза к одному противотуберкулёзному препарату из списка основных (первого ряда или второго ряда). Устойчивость к одному противотуберкулёзному препарату, чаще к изониазиду (INH) или рифампицину (RIF).

Полирезистентность.

Полирезистентность — это устойчивость микобактерий туберкулёза к двум и более противотуберкулёзным препаратам, НО при этом в схему устойчивости НЕ входит одновременно комбинация изониазид + рифампицин.

Множественная лекарственная устойчивость (млу)

Множественная лекарственная устойчивость — это устойчивость МБТ минимум к двум основным, наиболее мощным препаратам первого ряда: изониазиду (H) + рифампицину (R).

Потеря чувствительности к ним делает классические режимы (1-й ряд) неэффективными. Лечение МЛУ требует применения препаратов второго ряда, которые: более токсичны, менее эффективны, дороже, требуют лечения 18–24 месяца (вместо 6 месяцев при обычном ТБ).

Предширокая лекарственная устойчивость (Пред шлу) и Широкая лекарственная устойчивость (шлу).

Предширокая лекарственная устойчивость (pre-XDR-TB) — это форма множественно лекарственно устойчивого туберкулёза (МЛУ), при которой дополнительно отмечается устойчивость к любому фторхинолону, либо к инъекционному ПТП (амикацин, капреомицин, канамицин).

Широкая лекарственная устойчивость (XDR-TB) — это МЛУ с дополнительной устойчивостью и к фторхинолону, и к ≥1 инъекционному препарату второго ряда.

21. Этапы диагностики туберкулеза: Обязательный диагностический минимум

Обязательный диагностический минимум (ОДМ) — это перечень исследований, которые необходимо провести каждому пациенту с подозрением на туберкулёз или при постановке диагноза туберкулёза, независимо от формы заболевания.

Он утверждён Минздравом РФ и обязателен для выполнения как в противотуберкулёзных учреждениях, так и в общей лечебной сети.

1. Сбор жалоб и анамнеза.

Врач-фтизиатр обращает внимание на наличие предыдущих эпизодов туберкулёза, контакт с больными, аномальные реакции на кожные пробы, пребывание в местах лишения свободы, хронические заболевания из группы риска, приём препаратов, снижающих иммунитет, и другие факторы

Жалобы: лихорадка, повышенное потоотделение, слабость, утомляемость, недомогание, кашель сухой или с выделением мокроты (если много мокроты-абсцессы или распад туберкулёзного очага),лающий -поражении гортани, кравохарканье, инспираторная одышка возникает из-за уменьшения площади дыхательной поверхности и бронхиальной проходимости, а также ухудшения прохождения газов через стенку альвеол, отеки-сердечно-легочная недостаточность, боли в грудной клетке при дыхании-поражение плевры

2. Осмотр, пальпация и перкуссия, аускультация.

Форма грудной клетки, ассиметричность дыхания, ЧДД, пальцы.

Пальпация лимфатических узлов, болезненность грудной клетки при пальпации, перкуторный звук (глухой).

Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы (свистящие, жужжащие), влажные хрипы (мелко-средне- и крупнопузырчатые) - звучные и незвучные. Крепитация. Шум трения плевры

При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования: рентгенологическое исследование органов грудной клетки; общий анализ крови; исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.

При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования: лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование; общий анализ крови, мочи; осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза; исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические.

Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в противотуберкулезный диспансер в 3-дневный срок направляются больные, у которых при обследовании выявлены следующие симптомы: при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки - очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения; при обследовании методом микроскопии - кислотоустойчивые микобактерии.