24. Подострый диссеминированный туберкулез легких (ПтДтл). Патогенез и патоморфология ПтДтл

Патогенез: Возникает вследствие гематогенной диссеминации микобактерий туберкулёза (МБТ) при повторной бактериемии — то есть при реактивации старого очага (чаще в лимфоузлах, почках, костях). Распространение МБТ по крови идёт в оба лёгких симметрично, преимущественно в верхние и средние отделы. Характерен гиперергический тип иммунного ответа (повышенная чувствительность тканей к МБТ), что вызывает множественные очаги воспаления.

Патоморфология. Подострый диссеминированный туберкулез развивается при менее грубых иммунных нарушениях и менее массивной бактериемии. В патологический процесс вовлекаются внутридольковые вены и междольковые ветви легочной артерии. Очаги, формирующиеся вокруг венул и артериол, имеют средние и крупные размеры (5-10 мм). Они нередко сливаются, образуя конгломераты, в которых появляются участки деструкции. Воспалительная реакция в очагах постепенно становится продуктивной. В стенках альвеол и межальвеолярных перегородках развиваются продуктивный облитерирующий васкулит и лимфангит, в легочной ткани вокруг очагов появляются признаки эмфиземы. Строгой симметрии поражения легких не отмечается. Очаги чаще локализуются в верхних и средних отделах, преимущественно субплеврально. Диссеминация нередко распространяется на висцеральный листок плевры.

Клиническая картина

• Жалобы: могут быть без жалоб; субфебрилитет, кашель с выделением небольшого количества мокроты, психоэмоциальная лабильность; возможны жалобы на боль в боку или першение в горле. Одышка.

• Объективно: незначительное укорочение перкуторного звука. Аускультативно небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов в межлопаточном пространстве, шум трения плевры. При формировании каверны – мелко и среднепузырчатые хрипы.

• В мокроте определяются кислотоустойчивые бациллы.

• ОАК: лейкоцитоз, лимфопения, повышение СОЭ.

• Иммунодиагностика: умеренно выраженная реакция.

• Фибробронхоскопия: множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов. В бронхоальвеолярном смыве определяют содержание клеточных элементов, преобладание лимфоцитов считают косвенным признаком специфического процесса.

• Спирометрия: вентиляционные нарушения рестриктивного типа.

• ЭКГ: признаки легочного сердца - повышение, расширение и деформацию зубца Р во II и III отведениях.

• ЭхоКГ: увеличение толщины стенки и объема правого желудочка.

Исходы:

• Без лечения постепенно прогрессирует, вовлекаются другие органы, чаще верхние дыхательные пути, гортань. Переходит в хроническую форму. Может развиться казеозная пневмония с летальным исходом.

• При своевременно начатой терапии: Полностью очаги не рассасываются. Эмфизема носит необратимый характер. Эластичность легких снижается ввиду фиброзно-атрофических изменений в межальвеолярных перегородках.

Рентгенологическая картина ПтДтл

РГ грудной клетки: множественные крупные (до 10 мм) однотипные очаги преимущественно в верхних и средних отделах легких. Очаги округлой формы, малой и средней интенсивности, контуры нечеткие, часто расположены в виде цепочки вдоль продольных сосудов. Сливаясь, очаги образуют фокусы затемнения с участками просветления (распад). При распаде в нескольких отдельных очагах формируются кольцевидные тени – штампованные каверны. При лимфогенной диссеминации очаговые тени с одной стороны, в средних и нижних отделах на фоне лимфангита, в корне кальцинаты. Иногда видны просветления – начальные каверны (признак прогрессирования).