Лечение туберкулеза во время беременности.

Лечение необходимо начинать немедленно.

Категории безопасности препаратов:

Категория А — нет препаратов.

Категория B — рифабутин.

Категория C — большинство противотуберкулёзных препаратов.

Категория D — канамицин.

Категория X — стрептомицин (доказанный тератоген, поражает слух плода).

Разрешенные препараты: изониазид, пиразинамид – препараты не тератогенны.

Запрещены: стрептомицин, амикацин, канамицин (ототоксичность), фторхинолоны (хондротоксичность), рифампицин (увеличивает риск кровотечений послеродовых) и этамбутол (терратогенный).

I триместр

Лечат только по жизненным показаниям или если планируется аборт.

При желанной беременности начиная с 10–12 недель, реже — позже, в момент выявления.

II–III триместр

Лечение разворачивается как стандартная интенсивная фаза → затем фаза продолжения.

Ведут лечение в условиях фтизиатрического стационара.

Схема подбирается с учётом беременности, переносимости, профиля лекарственной устойчивости.

Тактика после родов

Если форма лекарственно-чувствительная или изониазид-резистентная:

Продолжают уже назначенную схему до 60 доз,

Контрольное обследование,

В первые 2 месяца после родов не ослаблять лечение, чтобы не допустить прогрессирования.

Если форма МЛУ/преШЛУ/ШЛУ:

Пациентку направляют на Центральную ВК.

После родов схему расширяют: возможны бедаквилин, деламанид.

Беременность и роды — повод продлевать курс химиотерапии.

Роды проводятся в специализированном роддоме, при его отсутствии в обычном, при соблюдении мер безопасности и изоляции ее от здоровых рожениц.

Прерывание беременности у больных туберкулезом.

Бере­менность обычно сохраняют у пациенток с активным туберку­лезом легких без деструкции и бактериовыделения, при тубер­кулезном плеврите, а также у женщин, которые ранее без ос­ложнений перенесли оперативные вмешательства по поводу туберкулеза легких.

Абсолютные показазния: отсутствуют.

Относительные показания:

прогрессирующее течение впервые выявленного туберку­леза легких, туберкулезный менингит, милиарный тубер­кулез;

фиброзно-кавернозный, диссеминированный или цирротический туберкулез легких;

туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (легочно-сердечная, сердечно-сосудистая, почечная недоста­точность);

туберкулез легких, при котором требуется оперативное вмешательство.

Прерывать беременность следует с согласия женщины в те­чение первых 12 нед. В период подготовки к прерыванию бе­ ременности и после ее прерывания необходимо усилить про­тивотуберкулезную терапию. Повторная беременность реко­мендуется не раньше, чем через 2—3 года.

При туберкулезе легких с легочно-сердечной недостаточно­ стью, наличии искусственного пневмоторакса целесообразно оперативное родоразрешение кесаревым сечением.

Послеродовый период и тактика по отношению к новорожденному.

Внутриутробное заражение плода МБТ происходит редко. Механизм такого заражения гематогенный через пупочную вену или аспирационный инфицированной амниотической жидкостью. Если ребёнок получил БЦЖ-М, но иммунитет ещё не сформировался (<60 дней), а он контактирует с больным → риск ранней, тяжёлой суперинфекции (дикий + вакцинный штамм). У матери риск обострения в первые 6 месяца после родов, необходимо продолжать лечение. Без лечения вялотекущий процесс быстро переходит в генерализованный с гематогенным прогрессированием. Ухудшение чаще появляется на 5–8 сутки после родов: лихорадка, нарастающая слабость, одышка, интоксикация.

Диагностика после родов:

Рентген грудной клетки в первые 1–3 суток — позволяет быстро заподозрить или исключить туберкулёз, протекавший ещё при беременности.

Если были факторы риска или латентная инфекция — контроль через 2 месяца, через 6.

Если мать не выделяет МБТ: контакт допустим, БЦЖ в роддоме, изоляция ребенка на 6 недель для формирования иммунитета у ребенка. При наличии противопо­казаний к вакцинации или невозможности разобщения ребен­ку проводят химиопрофилактику.

Если мать — бактериовыделитель:

Ребёнка изолируют от матери до прекращения выделения МБТ.

Проводят профилактическое лечение изониазидом 3 месяца.

После курса — Диаскинтест/Манту.

Если тест отрицательный → БЦЖ.

Грудное вскармливание новорожденных разрешают только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим МБТ. Мать в это время не должна принимать противотуберкулезные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета по­ сле вакцинации ребенка БЦЖ.