13. Туберкулезный Менингит Патогенез и патоморфология туберкулезного менингита

Туберкулезный менингит у детей может быть осложнением первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, у взрослых - осложнением диссеминированного туберкулеза. В ряде случаев туберкулезный менингит может быть единственным проявлением туберкулезного процесса и источником распространения МБТ не выявляется.

Проникновение МБТ в сосуды мягкой мозговой оболочки обычно происходит при

бактериемии через гематоэнцефалический барьер.

Патоморфология. В оболочках мозга на фоне васкулита возникают туберкулезные гранулемы, в которых происходит казеозный некроз. Прорыв казеозных масс в спинномозговую жидкость вызывает бурную иммунную реакцию. По своей сути она подобна кожной реакции на введение большой дозы туберкулина сенсибилизированному человеку.

Процесс может распространяться на вещество мозга (менингоэнцефалит), поражать спинной мозг и нервные корешки (спинальная форма менингита).

Этап	Механизм	Морфологические изменения
Первичное заражение	Гематогенное распространение МБТ из первичного очага (чаще лёгкие, лимфоузлы).	Образование микроскопических бугорков в мозговых оболочках.
Развитие воспаления	МБТ локализуются в мягкой и паутинной оболочках, особенно в области основания мозга.	Казеозное воспаление, образование серозно-фибринозного экссудата.
Распространение	Вовлечение сосудов мозга и корешков черепных нервов.	Эндо- и панваскулит, тромбоз, ишемия.
Осложнения	Нарушение оттока ликвора → гидроцефалия.	Повышение внутричерепного давления, компрессия структур мозга.

Клиническая картина (продромальный, первый (1—10-й день);, второй (10—14-й день) и третий (14—21-й день) периоды заболевания.

Период	Длительность	Проявления
Продромальный (1–10 день)	1–2 недели	Вялость, раздражительность, снижение аппетита, бессонница, субфебрильная температура, головная боль, потливость, запоры. Симптомы неспецифичны!
I период (менингеальный, 10–14 день)	До 2 недель	Сильная головная боль, рвота без облегчения, ригидность затылка, светобоязнь, гиперестезия, симптом Кернига, Брудзинского. Пульс редкий, температура 38–39°C. У детей — судороги, выбухание родничка.
II период (энцефалитический, 14–21 день)		Нарушение сознания (оглушённость → кома), поражение черепных нервов (III, VI, VII), парезы, судороги. Возможны очаговые симптомы, патологические рефлексы, психические расстройства.
III период (паралитический)	После 3 недель без лечения	Кома, дыхательные и сердечные нарушения, тетрапарез, смерть от отёка мозга или паралича продолговатого отдела.

Диагностика туберкулезного менингита, исследование спинномозговой жидкости.

Исследование спиномозговой жидкости. При пункции прозрачная спинномозговая жидкость вытекает частыми каплями, давление повышено до 300- 400 мм вод. ст. Число клеток увеличено до 100-400 в 1 мм3 с преобладанием лимфоцитов, повышено содержание белка - от 0,66 до 3,3 г/л, при спинальных формах до 100 г/л и более. Содержание сахара и хлоридов понижено. При стоянии спинномозговой жидкости в течение суток выпадает нежная фибринная пленка в виде сетки, которая весьма типична для туберкулезного менингита. При пробе Панди — положительная реакция (повышение глобулинов).

МБТ в спинномозговой жидкости обнаруживают у 10-20% больных. С помощью ИФА у большинства больных (до 90%) выявляют противотуберкулезные антитела.

ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения и повышенная СОЭ.

Иммунологические пробы. Реакция на туберкулин в начале заболевания часто бывает сниженной и даже отрицательной (отрицательная анергия). По мере улучшения состояния больного чувствительность к туберкулину восстанавливается.

Глазное дно. В сосудистой оболочке глаза можно обнаружить бугорковые высыпания. Диски зрительных нервов бывают застойными из-за отека головного мозга. Иногда выявляют неврит зрительного нерва.

КТ или МРТ ГМ: гидроцефалия.

РГ грудной клетки: выявление первичного очага.