Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита

Заболевание	Отличительные признаки от ТМ
Менингококковый менингит	Острое начало, геморрагическая сыпь, нейтрофильный плеоцитоз, высокий белок и сахар в норме.
Серозные менингиты вирусной этиологии	Быстрое начало, короткое течение, цитоз <200, нормальный белок, нормальный сахар.
Карциноидный (опухолевый) менингит	Наличие опухоли, повторное выделение атипичных клеток в СМЖ.
Гнойный менингит	Выраженная интоксикация, нейтрофильный цитоз, мутная СМЖ, резко повышен белок, снижена глюкоза.
Нейросифилис	Положительные реакции Вассермана, специфические серологические тесты, медленное течение.

Особенности лечения.

I. Противотуберкулёзная терапия (основная)

Интенсивная фаза (2 мес):

Изониазид (H) — 10 мг/кг/сут (0,3 г);

Рифампицин (R) — 10 мг/кг/сут (0,45–0,6 г);

Пиразинамид (Z) — 25 мг/кг/сут (1,5–2,0 г);

Стрептомицин (S) — 15 мг/кг/сут (0,75–1,0 г в/м) или Канамицин 1 г в/м/сут.

Этамбутол (E) — 15 мг/кг/сут (0,8–1,2 г).

Фаза продолжения (7–10 мес):

Изониазид + Рифампицин

При менингите лечение длительное — не менее 12 мес, часто до 18 мес.

II. Кортикостероиды: для снижения воспаления, отёка мозга, предотвращения гидроцефалии: преднизолон 30–40 мг/сут (10–14 дней) с постепенным снижением дозы.

III. Симптоматическая терапия

• Диуретики (маннитол, фуросемид) — против отёка мозга.

• Витамины группы B, C, гепатопротекторы.

• Регидратация, кислородотерапия.

• Антиконвульсанты при судорогах.

IV. Реабилитация и наблюдение

После купирования остроты — длительное наблюдение у фтизиатра (до 3 лет).

Контроль ликвора и МРТ 1 раз в 3–6 мес.

Возможны остаточные явления: парезы, снижение интеллекта, гидроцефалия.

14. Хирургические вмешательства, как этап комплексного лечения туберкулеза.

Все пациенты с остаточными изменениями более 2 см в диаметре и полостями должны консультироваться торакальным хирургом перед завершением курса терапии или ранее при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики на фоне проводимой терапии. Наилучшие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения можно достичь после полноценного курса противотуберкулезной терапии, при прекращении бактериовыделения и достижении стабилизации специфического процесса (с продолжением интенсивной фазы терапии в послеоперационном периоде).

Рациональные сроки хирургического лечения на фоне адекватной химиотерапии туберкулеза по достижению стабилизации составляют: при сформированных туберкулемах после 2 месяцев противотуберкулезной химиотерапии, при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе – после 4 месяцев при сохраненной чувствительности и после 6 месяцев при туберкулезе с МЛУ и ШЛУ возбудителя. Постоперационная химиотерапия длится от 6 до 12 месяцев для профилактики рецидива.

Типичная и атипичная сегментарная резекции легкого (определение и показания).

Определение: удаление одного или нескольких сегментов лёгкого; хирург чётко выделяет сегментарный бронх, артерию, вену, а также межсегментарные плевральные перегородки и удаляет весь сегмент целиком

Виды:

• Типичная — удаляется полностью сегмент с чёткими анатомическими границами.

• Атипичная — удаляется участок лёгочной ткани, не полностью соответствующий анатомическому сегменту, при ограниченном очаге инфекции.

Показания:

1. Локализованные осложнения туберкулёза. Ограниченные каверны, которые не рассасываются после 1–3 месяцев интенсивной химиотерапии. Локальные абсцедированные участки лёгочной ткани – очаговый туберкулез или туберкулема. Ограниченные казеозные очаги – казеозная пневмония.

2. Неэффективность консервативной терапии. Если пациент получает адекватную терапию, но очаг не уменьшается, сегментная резекция позволяет удалить очаг инфекции и сохранить максимальную здоровую ткань.

3. Ограниченное кровотечение. Мелкие, но повторяющиеся кровохарканья из локального очага, при которых удаление сегмента может остановить кровотечение

4. Дифференциальная диагностика. Подозрение на периферический рак лёгкого в виде очага, не поддающегося визуализации или лечения, позволяет одновременно удалить участок для гистологического исследования.

5. Реабилитационно-профилактические показания: чтобы предотвратить распространение инфекции в соседние сегменты у контактных и резистентных форм МБТ. У пациентов с сопутствующими лёгочными патологиями (например, постпневмонический фиброз ограниченного сегмента), где удаление сегмента снижает нагрузку на лёгкое.