Определение и показания к назначению вторичной хпт.

Вторичная химиопрофилактика проводится инфицированным людям. Ее цель – снизить заболеваемость туберкулезом у лиц уже впервые инфицированных (виражных), снизить чувствительность к туберкулину у людей с гиперергическими туберкулиновыми пробами и воздействовать на экзогенную суперинфекцию у людей с положительной туберкулиновой пробой, находящихся в контакте с бактериовыделителями. Цель - предотвратить заболевание у уже инфицированного человека.

Показания ко вторичной ХПТ

1. Тубинфицирование впервые (вираж туберкулиновых проб).

2. Резко усилившаяся реакция Манту / положительный Диаскинтест у ранее инфицированного.

3. Наличие факторов риска прогрессии ТБ:

• ВИЧ,

• иммунодепрессия,

• диабет,

• хроническая почечная недостаточность,

• алкоголизм, наркопотребление,

• лечение ГКС или анти-ФНО,

• подростки, беременные (по ситуации).

Выбор противотуберкулезных препаратов для химиопрофилактики.

Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид. Длительность одного курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Суточная доза изониазида назначается в один прием через 15-20 минут после ужина ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий метод). Взрослым применяется только интермиттирующий метод 0,6 г в сутки.

В случае появления побочных реакций на изониазид (эозинофилия, аллергические дерматиты, парестезии, головокружения, боли в сердце и др.) последний отменяется. Проводится десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. Изониазид в дальнейшем заменяется другим препаратом, наиболее часто рифампицином.

Лицам, перенесшим вирусный гепатит, химиопрофилактика назначается не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения клинических проявлений гепатита. 

Дополнительно для ВИЧ-позитивных возможны схемы: изониазид + рифапентин в режиме 1 раз/нед 3 мес (но в РФ используется ограниченно).

Длительность хпт. Факторы риска, влияющие на продолжительность хпт.

Длительность химиопрофилактики лицам IV группы (контактам) зависит от эпидемической характеристики туберкулезного очага, длится от 3 до 6 месяцев.

Зависит от: наличия факторов риска прогрессии, возраста (детям чаще 3 мес комбинированной схемы), лекарственной устойчивости предполагаемого штамма, взаимодействия с препаратами при ВИЧ.

Факторы риска → удлинение курса до 6 месяцев: ВИЧ, Биологическая терапия, ГКС/иммуносупрессоры, Контакт с МЛУ ТБ, Диабет, ХБП.

Объем и цели клинического обследовании перед назначением и ежемесячно в процессе получения хпт.

Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере (кабинете) для исключения активного туберкулеза.

Объём:

1. ФЛГ / рентген органов грудной клетки.

2. Осмотр фтизиатра.

3. Диаскинтест / Манту (если нужно уточнить статус).

4. Микробиология (мокрота — если есть кашель).

5. Общий анализ крови.

6. Печёночные ферменты (АЛТ/АСТ).

7. У ВИЧ — CD4, вирусная нагрузка.

Наблюдение осуществляется ежемесячно, следим за переносимостью и подозрением на переход в активный ТБ. Объем: ОАК + АЛТ, АСТ + контроль симптомов.

38. Иммунологические диагностические исследования на туберкулез. Характеристика туберкулинов.

• Старый туберкулин Коха (Alt Tuberculin Koch — АТК) является водно-глицериновой вытяжкой туберкулезной культуры МБТ человеческого и бычьего типов, выращенной на мясопептонном бульоне с добавлением 4% раствора глицерина. Однако полученный таким путем туберкулин содержит протеиновые дериваты мяса и пептона, входящие в состав среды, что приводит к возникновению неспецифических реакций, затрудняющих диагностику. Поэтому АТК в последние годы находит ограниченное применение. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится 100 000ТЕ.

• Более специфичным и очищенным от балластных веществ является очищенный белковый дериват (Purified Protein Derivative — PPD), полученный путем ультрафильтрации, осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов. В нашей стране отечественный сухой очищенный туберкулин был изготовлен в 1939 г. под руководством М. А. Линниковой в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток, поэтому этот туберкулин называется ППД-Л.

ППД-Л выпускается в двух формах:

• очищенный туберкулин в стандартном разведении — готовая к употреблению бесцветная прозрачная жидкость в ампулах по 3 мл активностью 2 ТЕ в 0,1 мл. Представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с добавлением твина-80, который является детергентом и обеспечивает стабильность биологической активности препарата, и 0,01% хинозола в качестве консерванта. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл раствора 5 ТЕ, ЮТЕ, 100 ТЕ;

• сухой очищенный туберкулин в виде белого порошка в ампулах по 50 000 ТЕ в одной упаковке с растворителем — карболизированным физиологическим раствором.

Активность любого туберкулина выражают в туберкулиновых единицах (ТЕ). В 1 ТЕ отечественного туберкулина содержится 0,00006 мг сухого препарата. Именно туберкулиновая единица является основой регулирования силы действия туберкулинового теста.