Рентгенологическая картина Диагностика и дифференциальная диагностика.

Лабораторная диагностика:

• ОАК (при аллергическом плеврите – эозинофилия и ускоренное СОЭ, при экссудативном плеврите - умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, при эмпиеме – значительный нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ);

• ОАМ (при амилоидозе почек – протеинурия, цилиндрурия);

• Б/х анализ крови (снижение общего белка, повышение глобулинов);

• Туберкулинодиагностика (гиперергическая реакция – при аллергическом плеврите, нормергическая – при перифокальном отрицательная реакция на туберкулин у пациентов с туберкулезной эмпиемой плевры);

• Микроскопия мокроты на КУМ и посев мокроты на МБТ (если плеврит является осложнением активной формы туберкулеза с выделением мокроты)

Обзорная РГ экссудативная: типично – интенсивное, однородное затемнение треугольной формы с верхней косой границей, соответствующей линии Дамуазо, реберно-диафрагмальный синус не визуализируется. При массивном выпоте может произойти затемнение всей половины грудной клетки или большей её части. Смещение органов средостения в противоположную сторону. При латерографии уровень жидкости смещается.

РГ сухой: усиление и деформация плеврального рисунка, высокое стояние купола диафрагмы, ограничение подвижности лёгкого.

При осумкованном плеврите визуализируется гомогенное затемнение (тень может быть любой формы всегда связанная с плеврой под тупым углом), форма тени при смене положения тела не меняется.

УЗИ плевральной полости – обнаружение плеврального выпота (имеет вид серповидного анэхогенного пространства между висцеральной и париетальной плеврой). При значительном количестве выпота отмечается краевой компрессионный ателектаз нижнего края легкого. Контуры ателектаза четкие, ровные, эхогенность повышена.

КТ ОГК – проводится по показаниям, наиболее эффективный метод визуализации изменений. Признаками плеврита на снимках КТ служат: наличие жидкости в щелевидном пространстве (экссудативный процесс); утолщение плевры в случае отложения фибрина на стенках полости; плевральные налеты при гнойном процессе; смещение средостения, искривление диафрагмы; уменьшение объема, ателектазы легкого.

Инструментальные методы исследования:

Пункция плевральной полости (торакоцентез) с аспирацией плевральной жидкости – основной метод диагностики плеврита, является лечебной процедурой (удаление жидкости, введение лекарственных веществ).

Показана с лечебно-диагностической целью при наличии сепарации листков плевры более 150 мм по данным УЗИ.

Затем исследование плевральной жидкости:

• Определяют характер жидкости, удельный вес и биохимический состав (белок, глюкоза, ЛДГ, амилазу, аденозиндезаминазу (АДА)

• Цитологическое исследование (лейкоциты, эритроциты, атипичные клетки)

• Микробиологическое исследование на обнаружение МБТ (микроскопия по Цилю-Нильсену, посев на питательные среды)

• ИФА (титр антител в экссудате)

• Определение в экссудате ДНК микобактерий методом ПЦР

Особенности выпота: Чаще односторонний. Массивный выпот (чаще более 500 мл). Экссудат (серозный, серозно-фибринозный или геморрагический) чаще соломенного цвета. Наличие гнойного выпота не исключает туберкулезную эмпиему. Склонность к внутриплевральному спайкообразованию за счет слипчивого фибринозного воспаления и как следствие, склонность к осумкованию, формированию фиброторакса, со временем может быть отложение на плевре солей кальция – инкрустация плевры.

Лабораторно: лимфоцитарный характер экссудата, сахар снижен, уровень аденозиндезаминазы (АДА) выше 43 ЕД/мл, обнаружение МБТ в 20 – 50% случаев ПЦР и посевом.

Видеоторакоскопия с биопсией плевры

Открытая биопсия плевры

Пункционная игловая биопсия плевры

Используют при отсутствии убедительных данных за какую-либо этиологию плеврита, обязательно с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала.

Наиболее эффективно выполнять биопсию в первые 2 месяца заболевания, поскольку в этот срок еще сохраняется специфическое воспаление плевры в виде туберкулезных бугорков, которое с течением времени теряет свою специфичность

Дифференциальная диагностика:

• Парапневмонический плеврит (чаще у людей старше 40, острое начало с выраженными болями в грудной клетке и высокой температурой тела, в ОАК нейтрофильный лейкоцитоз, определяемый рентгенологически пневмонический фокус в паренхиме лёгкого, экссудат чаще гнойный (преобладают нейтрофилы в экссудате), при посеве – неспецифическая флора, отрицательные туберкулиновые пробы, быстрое рассасывание экссудата на фоне антибактериальной терапии).

• Ревматический плеврит – (чаще двусторонний процесс, серозный характер, данные за предшествующую ангину, признаки поражения других систем и органов – кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки, повышение АСЛО, ревматоидного фактора, стерильный выпот, мало фибрина в выпоте, отрицательные туберкулиновые пробы, быстрое рассасывание экссудата на фоне противовоспалительной терапии)

• Плеврит при злокачественных новообразованиях – (чаще у лиц старшего возраста, курильщиков/ профессиональные вредности (вдыхание асбестовой пыли), протекает постепенно, температура нормальная или субфебрильная, кровохарканье, значительное повышение СОЭ, чаще геморрагический характер выпота, атипичные клетки в выпоте, выпот стерильный, отрицательные туберкулиновые пробы)