Формирование противотуберкулезного клеточного иммунитета

При взаимодействии с макрофагами, экспрессирующими на своей поверхности антигены микобактерий, лимфоциты получают информацию о генетической структуре возбудителя. Сенсибилизация лимфоцитов приводит к появлению популяции Т-хелперов, которые продуцируют интерлейкин-2, хемотаксины, гамма-интерферон. Под действием этих лимфокинов бактерицидный потенциал макрофагов, привлеченных в зону поражения, значительно повышается. Они начинают усиленно генерировать активные формы кислорода. В результате биологическая активность поглощенных МБТ снижается и значительно ослабевает их способность препятствовать образованию фаголизосомы. Завершающая стадия фагоцитоза, направленная на переваривание МБТ лизосомальными ферментами, становится возможной. Фагоцитоз МБТ приобретает завершенный характер. Появление активированных макрофагов с повышенным бактерицидным потенциалом свидетельствует о формировании клеточного иммунитета. Его явные признаки обнаруживают в среднем через 8 нед с момента первичного инфицирования. К этому времени популяция активированных макрофагов становится весьма значительной.

Регрессирование или прогрессирование туберкулезного процесса.

Благодаря формированию способности к завершенному фагоцитозу большая часть МБТ разрушается и выводится из организма, клеточная реакция постепенно затихает. У большинства людей с неповрежденной иммунной системой, впервые инфицированных относительно небольшим числом вирулентных МБТ, филогенетически обусловленные защитные реакции протекают на субклиническом уровне (латентная туберкулезная инфекция). Микроскопические вкрапления обызвествленного казеоза содержат единичные, трансформировавшиеся в L-формы МБТ.

При ослаблении макроорганизма иммунные реакции активирования макрофагов нарушаются. В результате в фагоцитозе МБТ участвуют неактивированные или слабоактивированные макрофаги, которые не способны разрушить возбудителя. Объем казеозно-некротических масс увеличивается, защитная клеточная реакция слабеет, наступает угнетение клеточной чувствительности к МБТ. Создаются благоприятные условия для распространения микобактерий контактным, лимфогенным и гематогенным путями. Первичное инфицирование высоковирулентными МБТ людей с резко сниженной иммунной резистентностью характеризуется стремительным ростом бактериальной популяции.

19. Туберкулез внелегочной локализации (твл). Твл в структуре заболеваемости.

Внелёгочные формы составляют 10–15% всех случаев туберкулёза. У детей и женщин встречаются чаще, чем у мужчин. У ВИЧ-инфицированных и при иммунодефицитах — доля ТВЛ может достигать до 40–50%.

Наиболее частые формы:

• Туберкулёз внутригрудных лимфоузлов;

• Туберкулёз костей и суставов;

• Мочеполовой туберкулёз;

• Туберкулёз ЦНС (менингит, энцефалит);

• Туберкулёз брюшины и кишечника;

• Кожный и глазной туберкулёз.

Патогенез и патоморфология различных форм твл.

Механизм	Описание
Первичный путь	МБТ попадают в организм, поражая лимфатическую систему (лимфоузлы, кости, серозные оболочки).
Гематогенная диссеминация	Распространение из лёгочного очага с током крови в органы (почки, кости, мозг, половые органы).
Лимфогенный путь	Из первичного очага через лимфатические сосуды в регионарные лимфоузлы.
Контактный путь	При прямом распространении из поражённого органа (например, из лёгкого на плевру).

Костный туберкулез. В губчатом веществе формируются туберкулезные гранулемы. Казеозно-некротические изменения приводят к некрозу костных балок. Вокруг зон разрушения формируется капсула, внутренний слой которой представлен специфической,

наружный - неспецифической грануляционной тканью. При распространении туберкулезного процесса на сустав возникает туберкулезный артрит. В полости сустава образуется серозно- фибринозный или гнойный экссудат. Суставной хрящ некротизируется и отторгается, возникают абсцессы и наружные свищи. Разрушение сустава приводит к анкилозу с утратой функции.

Туберкулез мочевых путей.  Корковый слой почек МБТ проникают гематогенным путем. Первыми специфическими изменениями в почках являются туберкулезные гранулемы

в корковом слое. При прогрессировании заболевания процесс распространяется на мозговое вещество и почечные сосочки. Развивается туберкулезный папиллит. Сосочки могут изъязвляться, и при дальнейшем разрушении почки образуется открытая в лоханку полость - возникает кавернозный, а затем и поликавернозный туберкулез почки. Другими вариантами исхода деструктивного туберкулеза может быть вторично сморщенная или кальцинированная почка.

Половой туберкулез у женщин. Туберкулез женских половых органов связан с

реактивацией латентных очагов гематогенной диссеминации, возникших в период первичной туберкулезной инфекции. МБТ фиксируются в дистальных концах маточных труб. Затем в туберкулезный процесс вовлекаются вся труба, матка, а также яичник и прилежащие участки брюшины. Туберкулез придатков матки обычно бывает двусторонним. Увеличение придатков чаще небольшое. Однако у ряда больных наблюдается формирование объемныхтубоовариальных конгломератов.

Туберкулезный мезаденит. Основной путь проникновения инфекции в брыжеечные лимфатические узлы - лимфогенный. Нельзя исключать и алиментарный путь заражения МБТ с продвижением инфекции в брыжеечные узлы. Процесс часто не ограничивается лимфатическими узлами и распространяется на брюшину, кишечник, органы малого таза.

Туберкулезный перитонит. Туберкулезное воспаление брюшины возникает как

осложнение мезаденита или как проявление гематогенно-диссеминированного туберкулеза.При экссудативной форме перитонита в брюшной полости содержится серозная, серозно-гнойная или геморрагическая жидкость. Брюшина покрыта множеством бугорков иликазеозных бляшек. При культуральном исследовании жидкости иногда удается получить рост МБТ. При слипчивой форме в брюшной полости скапливается экссудат с повышенным содержанием фибриногена, организация которого приводит к обширным внутрибрюшным сращениям.

Туберкулез глаз. Туберкулез глаз возникает вторично у больных с хронически текущим первичным, диссеминированным и очаговым туберкулезом легких, туберкулезным менингитом и другими формами внелегочного туберкулеза. Различают туберкулезно-аллергическую и гематогенную формы туберкулезного поражения глаз. При туберкулезно-аллергической форме поражаются наружные оболочки глазных яблок. Гематогенная форма возникает в результате реактивации посттуберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах или легких. Поражается в основном сосудистая сеть

глаза.