Особенности лечения и наблюдения вич-ассоциированного туберкулеза.

1. Химиотерапия туберкулёза

Основные препараты: H, R, E, Z, S (по стандартной схеме 2HRZE(S)/4HR).

При лекарственной устойчивости — режимы с препаратами II ряда.

Длительность курса: не менее 9–12 месяцев, иногда до 18 месяцев.

При плохой переносимости или токсичности — коррекция доз и комбинаций.

2. Антиретровирусная терапия (АРТ)

Назначается всем пациентам с ВИЧ + ТБ, независимо от CD4.

Начало АРТ — через 2–8 недель после старта противотуберкулёзной терапии, чтобы снизить риск синдрома восстановления иммунитета (IRIS).

Оптимальные схемы: тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) + эфавиренз (с минимальным взаимодействием с рифампицином).

3. Ведение осложнений и побочных эффектов

Мониторинг функции печени (АЛТ, АСТ), почек.

При поражении печени — временная замена гепатотоксичных препаратов.

Поддерживающая терапия: гепатопротекторы, витамины группы B, антиоксиданты.

4. Профилактика

Профилактическое лечение латентного ТБ:

Изониазид 300 мг/сут 6 месяцев (при отсутствии активного процесса).

Вакцинация БЦЖ противопоказана ВИЧ-инфицированным с выраженным иммунодефицитом.

5. Наблюдение

Совместное ведение фтизиатра и инфекциониста.

Контроль вирусной нагрузки и CD4 каждые 3–6 месяцев.

Мокрота и рентген — каждые 2–3 месяца.

17. Показания и виды операций при туберкулезе легких. При кавернозном туберкулезе легких.

Показания к операции:

• Длительно существующие каверны, не поддающиеся противотуберкулёзной терапии (≥6 месяцев лечения).

• Сильное бактериовыделение (только резистентные или длительно открытые каверны).

• Частые кровотечения (гемопtysis, включая крупные).

• Очаговая деструкция лёгочной ткани с угрожаемой функцией органа.

Виды операций:

• Лобэктомия — при ограниченном поражении доли.

• Сегментарная резекция — при локализованной каверне.

• Пневмонэктомия — редко, при обширном одностороннем поражении.

• Коллапсотерапия (закрытая или открытая) — в отдельных случаях для контроля очага у резистентных форм.

При очаговом туберкулезе и туберкулеме.

Показания к операции:

• Очаги, не реагирующие на химиотерапию ≥6–12 мес.

• Туберкулёма с опасностью распада или нагноения.

• Дифференциальные трудности с периферическим раком лёгкого (нужна биопсия или резекция для гистологии).

Виды операций:

• Лобэктомия или сегментарная резекция — в зависимости от локализации.

• Энуклеация туберкулёмы — при ограниченных, хорошо отграниченных формах.

При эмпиеме плевры.

Показания к операции:

• Экссудат/гной в плевральной полости с нарушением функции лёгкого.

• Неэффективность консервативной терапии (антибиотики + дренирование).

• Риск фиброторакса и хронизации.

Виды операций:

• Плеврэктомия — удаление части плевры при локализованной форме.

• Дренирующие операции (торакостомия, торакопункция) — при острых гнойных скоплениях.

• Резекция лёгкого — при сочетании с очагами туберкулёза.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких.

Показания к операции:

• Стойкое бактериовыделение после ≥6 месяцев интенсивной химиотерапии.

• Частые кровотечения или абсцедирование.

• Обширные разрушения доли или сегмента лёгкого, создающие очаг инфекции.

Виды операций:

• Лобэктомия — при локализованной деструкции доли.

• Сегментарная резекция — при ограниченном поражении.

• Пневмонэктомия — при двусторонних изменениях, но редко из-за высокой операционной нагрузки и риска.