Иммунный ответ на внедрение мбт.

Первичная реакция — врождённый иммунитет

Время: первые часы и дни после внедрения микобактерий в альвеолы.

Фагоцитоз макрофагами. МБТ захватываются альвеолярными макрофагами и дендритными клетками. МБТ частично блокируют слияние фагосомы с лизосомой, что позволяет бактерии выживать внутри клетки.

Воспалительная реакция. Выделение цитокинов: TNF-α, IL-1, IL-6. Привлечение нейтрофилов и моноцитов. Начало формирования местного воспалительного очага.

Дендритные клетки захватывают антигены МБТ и мигрируют в лимфоузлы. Начинается презентация антигена CD4⁺ и CD8⁺ Т-лимфоцитам.

2. Специфический иммунный ответ (адаптивный)

Время: через 1–3 недели после внедрения бактерий.

Активация Th1-клеток (CD4⁺). Выделяют IFN-γ, активирующий макрофаги для уничтожения МБТ. IFN-γ стимулирует продукцию оксидантов и азотных радикалов, токсичных для бактерий.

Роль CD8⁺ Т-лимфоцитов. Убивают инфицированные макрофаги через цитотоксический механизм. Поддерживают контроль за внутриклеточным размножением бактерий.

Формирование гранулёмы. Гранулёма удерживает МБТ в латентной фазе, предотвращая активное размножение и распространение.

Роль повышенной чувствительности замедленного типа (пчзт).

Повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ, DTH — Delayed-Type Hypersensitivity) — это клеточно-опосредованный иммунный ответ, возникающий через 24–72 часа после контакта с антигеном.

ПЧЗТ участвует в формировании специфической гранулемы, чрезмерная активация ведет к казеозному некрозу и разрущению легочной ткани. Реакция Манту основана на ПЧЗТ.

Сроки формирования иммунитета.

Первичный иммунитет через первые часы после внедрения МБТ, адаптивный иммунитет через 10-21 день после контакта с агентом (ПЧЗТ). После вакцинации иммунитет возникает через 2-6 недель.

16. ВИЧ-ассоциированный туберкулез (ВИЧ + ТБ).

ВИЧ +ТБ в структуре заболеваемости.

Туберкулёз — одно из наиболее частых оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных. У ВИЧ-положительных пациентов риск развития ТБ выше в 20–30 раз, чем у лиц без ВИЧ.

Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у лиц с числом CD4 < 200 кл/мкл.

Часто ТБ у ВИЧ-инфицированных протекает атипично, быстро прогрессирует и является основной причиной смерти у таких больных.

Этиология.

Возбудитель — Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, реже M. bovis).

При ВИЧ-инфекции возможно заражение атипичными микобактериями (M. avium, M. kansasii, M. intracellulare и др.), особенно при тяжёлом иммунодефиците.

Инфицирование может происходить:

• первично (новое заражение);

• реактивация латентного очага;

• экзогенная суперинфекция.

Патогенез.

Главный фактор — дефицит CD4⁺ T-лимфоцитов, что нарушает противотуберкулёзный иммунитет.

МБТ активно размножаются внутри макрофагов, формирование гранулём нарушается → развивается диффузное воспаление, склонное к некрозу.

Часто отсутствует классическая «туберкулёзная гранулёма».

Бактериемия и генерализация процесса возникают значительно чаще.

Реакция на туберкулин (Манту, Диаскинтест) часто ложноотрицательная.

Классификация тб у вич- инфицированных пациентов.

I. По локализации процесса:

• Лёгочный ТБ (инфильтративный, диссеминированный, милиарный, казеозная пневмония).

• Внелёгочный ТБ — лимфаденит, менингит, туберкулёз костей, кишечника, перикарда, почек и др.

• Генерализованный ТБ — с множественными очагами в разных органах.

II. По клиническим формам:

• Активный ТБ

• Неактивный (рубцовый)

• Латентная инфекция (LTBI) — выявляется тестами IGRA, Манту, Диаскинтестом.

Уровень CD4 (кл/мкл)	Особенности течения
> 500	Течение как при обычном ТБ
200–500	Атипичные формы, чаще внелёгочные
< 200	Генерализованные формы, отрицательные туберкулиновые тесты, тяжёлое течение

Первое транзиторное снижение иммунного статуса регистрируется у больных ВИЧ в среднем через 3 мес после заражения, поэтому у инфицированных МБТ иногда уже через этот срок после заражения возможно заболевание туберкулезом или его обострение.

Туберкулез, развившийся в течение 6-7 лет после заражения ВИЧ, протекает без

особенностей. Изменения в его течении появляются лишь в периоды значительного снижения иммунного статуса и находятся в прямой зависимости от степени этого снижения. Через 7-8 лет после заражения ВИЧ появляются признаки синдрома приобретенного иммунодефицита и туберкулезный процесс характеризуется склонностью к прогрессированию. Жалобы: повышение температуры до 39 °С и выше, резкую потливость и слабость; сухой кашель.

РГ легких: гематогенная диссеминация, иногда с очень мелкими очагами, реже - возникновение полостей распада в легких или обострение процесса во внутригрудных лимфатических узлах; экссудат в полости плевры.

Сложно заподозрить, так как требуется ДДС с пневмоцистной и ЦМВ пневмонией. Часто внелегочной локализации.

Метод	Особенности
Бактериоскопия, посев мокроты	Часто отрицательные результаты (малое количество МБТ)
ПЦР (Xpert MTB/RIF)	Быстрая диагностика, выявляет устойчивость к рифампицину
Рентген/КТ грудной клетки	Нет типичных каверн, чаще интерстициальные изменения
Тест IGRA, Диаскинтест	Возможны ложноотрицательные результаты
Люмбальная пункция, пункция лимфоузлов	При внелёгочных формах
Иммунограмма, уровень CD4 и вирусная нагрузка ВИЧ	Определяют тяжесть иммунодефицита