1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):

• Статины (основа) – аторвастатин 10–80 мг/сут, розувастатин 5–40 мг/сут. Цель: снижение ЛПНП на 50% или <1,8 ммоль/л (<1,4 ммоль/л при очень высоком риске).

• Эзетимиб (добавляется к статинам) 10 мг/сут.

• Ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб) – при семейной гиперхолестеринемии.

2. Антиагреганты:

• Аспирин 75–100 мг/сут (всем с клиническими проявлениями)

• Клопидогрел 75 мг/сут (при непереносимости аспирина, после стентирования, при поражении периферических артерий)

3. Контроль артериальной гипертензии: целевое АД <130/80 мм рт. ст. (препараты – ингибиторы АПФ/сартаны, бета-блокаторы, АК, диуретики).

4. Контроль сахарного диабета: HbA1c <7%.

5. Антитромботические средства при мультифокальном атеросклерозе: ривароксабан 2,5 мг 2 раза + аспирин.

Хирургическое лечение (при выраженных стенозах):

• Коронарное стентирование, шунтирование (ИБС)

• Каротидная эндартерэктомия (стеноз >70% симптомный, >80% бессимптомный)

• Баллонная ангиопластика, стентирование периферических артерий

• Аневризмэктомия аорты

Профилактика

• Первичная: здоровый образ жизни, контроль АД, липидов, глюкозы, отказ от курения, вакцинация против гриппа (снижает риск сосудистых событий).

• Вторичная: после выявления атеросклероза – строгая липидоснижающая терапия, антиагреганты, контроль рисков.

• Третичная: сердечно-сосудистая реабилитация после инфаркта или инсульта (ЛФК, психологическая поддержка, модификация факторов риска).

Прогноз Определяется распространённостью, локализацией, эффективностью контроля факторов риска и терапии. При раннем начале лечения (статины) можно добиться регрессии бляшек у некоторых пациентов, снижения сердечно-сосудистых событий на 30–50%. Без лечения – прогрессирование, инвалидизация, смерть от осложнений.

13. Роль дислипидемии в патогенезе атеросклероза, показатели липидограммы в норме и у пациентов с атеросклерозом. Виды дислипидемий.

Роль дислипидемии в патогенезе атеросклероза

Дислипидемия – количественное и/или качественное нарушение обмена липопротеинов плазмы. Играет ключевую, но не единственную роль (необходимы также эндотелиальное повреждение и воспаление). Основные механизмы:

1. ЛПНП (атерогенные липопротеины) – проникают через повреждённый эндотелий в интиму, окисляются (ox-LDL). Окисленные ЛПНП захватываются макрофагами (через SR-A, CD36) → превращение в пенистые клетки → формирование липидного ядра бляшки.

2. ЛПВП (антиатерогенные) – осуществляют обратный транспорт холестерина из пенистых клеток в печень, обладают антиоксидантным и противовоспалительным действием. Их снижение ускоряет атеросклероз.

3. Триглицериды – сами по себе умеренно атерогенны, но их повышение связано с наличием остаточных хиломикронов и ЛПОНП, которые усиливают атерогенез, особенно в сочетании с низким ЛПВП и инсулинорезистентностью.

4. Липопротеин(а) – Лп(а) – генетически детерминированная частица, похожая на ЛПНП, но с дополнительным апопротеином(а), который угнетает фибринолиз и усиливает тромбогенез.

Показатели липидограммы в норме и при атеросклерозе (единицы ммоль/л, целевые уровни для вторичной профилактики – согласно рекомендациям ESC/EAS 2019):

Показатель	Норма (для здоровых)	Цель при атеросклерозе (очень высокий риск)
Общий холестерин (ОХ)	<5,2	<4,0 (или снижение ≥50% от исходного)
Холестерин ЛПНП	<3,0	<1,4 (<1,0 при повторных событиях)
Холестерин ЛПВП	мужчины >1,0, женщины >1,3	те же (чем выше, тем лучше)
Триглицериды	<1,7	<1,7
Коэффициент атерогенности (КА = (ОХ-ЛПВП)/ЛПВП)	<3,0	<3,0 (стремиться к снижению)

При выраженном атеросклерозе типично: повышение ОХ, ЛПНП, триглицеридов, снижение ЛПВП.

Виды дислипидемий (фенотипы по Фредриксону, с дополнениями):

Тип	Повышенные липопротеины	Основная причина	Клинические проявления
I (редко)	Хиломикроны	Дефицит ЛП-липазы, апоС-II	Панкреатит, ксантомы (эруптивные)
IIa (частый)	ЛПНП	Семейная или полигенная гиперхолестеринемия, питание	ИБС, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы
IIb (очень частый)	ЛПНП + ЛПОНП	Семейная комбинированная, СД, ожирение	ИБС, атеросклероз периферических артерий
III (редкий)	ЛПОНП-остатки (β-ЛПОНП)	Гомозиготная апоЕ2/2	Туберозные ксантомы, ладонный ксантоматоз, ИБС
IV (частый)	ЛПОНП (триглицериды)	Инсулинорезистентность, СД, ожирение	Панкреатит (при выраженной гипертриглицеридемии >10), ИБС
V	Хиломикроны + ЛПОНП	Смешанная, алкоголь, СД	Панкреатит, гепатоспленомегалия

Также выделяют:

• Изолированное снижение ЛПВП – часто при метаболическом синдроме.

• Повышение липопротеина(а) – >50 мг/дл – наследственное, не зависит от образа жизни, требует агрессивного снижения ЛПНП.

Диагностика дислипидемии – липидограмма натощак (голод 10–12 ч). Для скрининга достаточно не натощак (кроме триглицеридов). Определение апоВ, апоА1, Лп(а) – по показаниям.

Лечение дислипидемии (в контексте атеросклероза)

• Статины (первая линия) – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы:

  • Аторвастатин 10–80 мг/сут

  • Розувастатин 5–40 мг/сут

  • Симвастатин 20–40 мг/сут (менее эффективен)

• Эзетимиб 10 мг/сут – ингибитор всасывания холестерина в кишечнике.

• Ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб) – п/к 1 раз в 2–4 недели.

• Фибраты (фенофибрат 145 мг/сут) – при гипертриглицеридемии >2,3 ммоль/л и низком ЛПВП.

• Омега-3 ПНЖК (эйкозапентаеновая кислота 2 г 2 раза) – при гипертриглицеридемии.

• Никотиновая кислота (редко из-за побочных эффектов).

Профилактика дислипидемии – диета, снижение веса, физнагрузка, отказ от курения.

Прогноз при коррекции дислипидемии статинами снижается риск сердечно-сосудистых событий на 25–40% (первичная) и на 40–50% (вторичная профилактика). Неконтролируемая дислипидемия ведёт к быстрому прогрессированию атеросклероза.

14. Ишемическая болезнь сердца: определение, этиология, классификация клинических форм, методы диагностики ишемии миокарда, антиангинальная терапия, профилактика.

Определение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное несоответствием коронарного кровотока метаболическим потребностям сердечной мышцы, чаще всего вследствие атеросклероза коронарных артерий (стенозы, тромбозы, спазм). Основные клинические формы – стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, сердечная недостаточность, аритмии, «немая» ишемия.

Этиология

• Атеросклероз коронарных артерий (95–98% случаев)

• Коронароспазм (вазоспастическая стенокардия, Принцметала)

• Эмболия коронарных артерий (при эндокардите, протезах клапанов)

• Расслоение коронарной артерии (спонтанное, при фибромышечной дисплазии)

• Коронариит (при СКВ, узелковом периартериите, болезни Кавасаки)

• Аномалии отхождения коронарных артерий (врождённые)

• Гипертрофия миокарда с относительной коронарной недостаточностью (АГ, ГКМП)

Факторы риска – те же, что для атеросклероза (вопрос 12).

Классификация клинических форм (ВОЗ, 1979, с дополнениями):

1. Внезапная сердечная смерть (остановка кровообращения, предположительно аритмическая).

2. Стенокардия:

   • Стабильная стенокардия напряжения (ФК I–IV)

   • Нестабильная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая, спонтанная – вариант Принцметала, ранняя постинфарктная)

3. Инфаркт миокарда (с зубцом Q и без зубца Q, с подъёмом ST и без подъёма ST).

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения ритма и проводимости (ишемической природы).

6. Сердечная недостаточность (ишемическая кардиомиопатия).

7. «Немая» (безболевая) ишемия миокарда.

Методы диагностики ишемии миокарда:

1. Электрокардиография (ЭКГ) покоя: может быть нормальной; при ишемии – депрессия сегмента ST (горизонтальная или косонисходящая), отрицательные зубцы Т (симметричные), при инфаркте – подъём ST или патологический зубец Q.

2. ЭКГ с нагрузкой (тредмил, велоэргометрия):

   • Критерии ишемии: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥1 мм в 3 смежных отведениях; снижение АД; типичный ангинозный приступ.

   • Чувствительность 60–70%, специфичность 80–90%.

3. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ: выявляет транзиторную безболевую ишемию, связь с ЧСС, аритмии.

4. Стресс-эхокардиография (с физической нагрузкой или добутамином): появление зон локальной гипокинезии при ишемии (чувствительность до 85%).

5. Перфузионная сцинтиграфия миокарда (с таллием-201 или технецием-99): дефекты накопления при нагрузке, неизменённые в покое – ишемия, дефекты в покое и при нагрузке – рубец.

6. Эмиссионная КТ (ПЭТ/КТ) – золотой стандарт для оценки перфузии и метаболизма.

7. Магнитно-резонансная томография сердца с фармакологическим стрессом (аденозин): выявление гипоперфузии и позднего усиления (фиброз).

8. Коронарная ангиография (катетеризация) – инвазивный метод, визуализирует стенозы, необходим для реваскуляризации.

9. Коронарная КТ-ангиография (неинвазивная альтернатива, но при высоком кальциевом индексе – ограничения).

Антиангинальная терапия (лечение стенокардии, см. также вопрос 15):

• Короткодействующие нитраты – купирование приступа: нитроглицерин (0,3–0,5 мг сублингвально, спрей 0,4 мг), изосорбида динитрат спрей.

• Плановая терапия для уменьшения частоты приступов:

  • β-блокаторы (уменьшают ЧСС и сократимость): бисопролол 2,5–10 мг/сут, метопролол 50–200 мг/сут, карведилол 12,5–50 мг/сут.

  • Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем – при непереносимости β-блокаторов, амлодипин – при АГ).

  • Длительные нитраты (изосорбида мононитрат 20–120 мг/сут) – только при неконтролируемых приступах, назначают асимметрично (с 8–часовым безнитратным периодом).

  • Ивабрадин (кораксан 5–15 мг/сут) – снижает ЧСС, не влияя на сократимость (при противопоказаниях к β-блокаторам).

  • Ранолазин (500–1000 мг 2 раза) – при сохраняющейся стенокардии на фоне максимальной терапии.

• Антитромбоцитарная терапия (аспирин, клопидогрел) – не антиангинальная, но жизненно необходима.

• Реваскуляризация (стентирование, шунтирование) – наиболее эффективный метод для тяжёлой стенокардии, особенно при многососудистом поражении.

Профилактика ИБС (первичная и вторичная):

• Первичная у лиц без клинических проявлений: контроль факторов риска (диета, физнагрузка, отказ от курения, статины при высоком риске, антигипертензивная терапия).

• Вторичная (у уже больных ИБС):

  • Аспирин 75–100 мг/сут

  • Статин высокой интенсивности

  • β-блокатор (если был инфаркт или систолическая дисфункция)

  • Ингибитор АПФ/сартан (при снижении ФВ, сахарном диабете, гипертензии)

  • Контроль АД, глюкозы, веса, обучение пациента.

Прогноз При стабильной стенокардии на фоне современной терапии и реваскуляризации – благоприятный (ежегодная летальность 1–2%). Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда имеют более высокие риски (до 10–20% в первый год при недостаточном лечении). Полное выздоровление (отсутствие ишемии) возможно после успешной реваскуляризации.

15. Стабильная стенокардия: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Определение Стабильная стенокардия напряжения – это клиническая форма ИБС, характеризующаяся преходящими приступами боли или дискомфорта за грудиной, возникающими при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, холоде, курении, и проходящими в покое или после приёма нитроглицерина (менее 10–15 мин). Приступы стереотипны, стабильны по длительности, интенсивности и порогу возникновения в течение ≥2 месяцев.

Этиология

• Атеросклеротический стеноз коронарных артерий (≥50–75% просвета) – основная причина.

• Коронароспазм (вариантная стенокардия Принцметала) – редко, но возможна как смешанная форма.

• Функциональные нарушения (эндотелиальная дисфункция, дисфункция микроциркуляции – синдром «X»).

Патогенез На фоне нагрузки потребность миокарда в кислороде возрастает (увеличение ЧСС, сократимости, пост- и преднагрузки). Стенозированная артерия не может адекватно увеличить кровоток (резерв дилатации исчерпан). Возникает ишемия субэндокарда → анаэробный гликолиз → накопление лактата, ацидоз → нарушение реполяризации (ЭКГ-изменения) → активация болевых рецепторов (аденозин, брадикинин, протоны). После прекращения нагрузки – восстановление баланса, боль уходит.

Классификация (Канадская сердечно-сосудистая ассоциация, CCS, ФК):

• ФК I – обычная физическая нагрузка (ходьба, подъём по лестнице) не вызывает приступов; боль только при интенсивной, быстрой или длительной нагрузке.

• ФК II – незначительное ограничение: приступ при ходьбе >200 м (>2 кварталов) или подъёме >1 этажа в обычном темпе.

• ФК III – выраженное ограничение: приступ при ходьбе 100–200 м (1 квартал) или подъёме на 1 этаж в спокойном темпе.

• ФК IV – невозможность выполнять любую физическую нагрузку без боли; приступы могут быть в покое.

Клиническая картина

Жалобы:

• Боль за грудиной (или в эпигастрии, левой руке, челюсти, межлопаточной области) – жгучая, давящая, сжимающая («камень на груди», «тиски»).

• Характерная иррадиация: в левое плечо, лопатку, руку, шею, нижнюю челюсть (реже в правую половину).

• Провоцируется физической нагрузкой (ходьба, особенно после еды, на холоде), эмоциональным стрессом.

• Длительность приступа: 2–5 мин, редко до 10–15 мин.

• Проходит в покое или через 30–60 сек после сублингвального приёма нитроглицерина.

• Не изменяется при кашле, глубоком дыхании, перемене положения (отличие от плевральной боли, корешковой).

Анамнез: Факторы риска ИБС (курение, гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, семейный анамнез). Стенокардия стабильна – стереотипные приступы, без прогрессирования в течение 2 месяцев.

Объективные данные: В покое – часто без особенностей. Во время приступа: бледность, холодный пот, тахикардия, повышение АД (стресс), аускультативно – можно выслушать III или IV тон (диастолическая дисфункция), систолический шум на верхушке (ишемия папиллярных мышц).

Диагностика

Лабораторные маркеры:

• Липидограмма (см. вопрос 13) – обязательно.

• Глюкоза, HbA1c, креатинин, СРБ (высокочувствительный).

• Тропонин (исключение инфаркта миокарда – норма в покое, может быть повышен после длительного приступа, но редко).

Инструментальные методы (см. также вопрос 14):

• ЭКГ покоя: может быть нормальной, иногда – признаки перенесённого инфаркта (Q), гипертрофии ЛЖ.

• ЭКГ с нагрузкой (тредмил/велоэргометрия):

  • Положительный тест – горизонтальная/косонисходящая депрессия ST ≥1 мм в трёх комплексах подряд.

  • Оценивают продолжительность нагрузки, максимальную ЧСС (двойное произведение), АД.

• Холтеровское мониторирование ЭКГ: при подозрении на вазоспастическую стенокардию (преходящий подъём ST) или частые эпизоды безболевой ишемии.

• Стресс-эхокардиография или перфузионная сцинтиграфия – при невозможности нагрузочной пробы (порок аортального клапана, выраженные аритмии).

• Коронарная ангиография – показана при неэффективности медикаментозной терапии, высоком риске (многососудистое поражение, низкая ФВ), после перенесённой остановки сердца, неясном диагнозе.

• КТ-коронарография – альтернатива инвазивной для исключения атеросклероза при низкой вероятности.

Критерии диагноза: Типичные ангинозные боли + связь с нагрузкой + эффект нитроглицерина + изменение ST при нагрузке или наличие значимого стеноза (>50%) на ангиографии.

Дифференциальная диагностика (текстом)

• Нестабильная стенокардия – первый приступ, нарастание частоты/тяжести, приступы в покое, длительнее, хуже на нитраты.

• Инфаркт миокарда – боль >20 мин, не купируется нитроглицерином, подъём ST/высокий тропонин.

• Перикардит – боль острая, постоянная, усиливается при дыхании, положении лёжа, улучшается сидя с наклоном вперёд, шум трения перикарда.

• ТЭЛА – внезапная одышка, боль, гипоксемия, D-димер.

• Плеврит – боль усиливается при дыхании, нет связи с нагрузкой.

• Остеохондроз шейного/грудного отдела – боль при повороте головы, пальпация остистых отростков, длительная тупая, не купируется нитратами.

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – боль после еды, в положении лёжа, проходит после антацидов, иногда провоцируется физической нагрузкой.

Лечение стабильной стенокардии (комплексное):

Режим: избегать триггеров, не переедать, ходить в тёплой одежде, при появлении боли – остановиться, принять нитроглицерин.

Диета: низкохолестериновая, средиземноморская, ограничение соли.

Медикаментозное лечение: