- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Лечение основного метаболического синдрома:
Инсулиносенситайзеры (пиоглитазон 15–30 мг/сут) – при гистологически подтверждённом НАСГ (без диабета или с диабетом).
Витамин Е 400–800 МЕ/сут – при НАСГ без диабета (снижает воспаление).
2. При насг и фиброзе (по показаниям):
Агонисты рецепторов GLP-1 (лираглутид, семаглутид) – снижают вес и улучшают гистологию.
Ингибиторы SGLT2 (эмпаглифлозин) – возможный эффект.
Элафибранор – селективный агонист PPAR-α/δ, зарегистрирован для лечения НАСГ с фиброзом.
3. При ожирении – бариатрическая хирургия (улучшает или разрешает НАСГ у большинства).
Прогноз Стеатоз без фиброза – доброкачественное течение (риск прогрессирования 5–10% за 10 лет). НАСГ с фиброзом F2–F3 – 15–20% риск цирроза за 10–15 лет. Основная причина смерти – сердечно-сосудистые события, не печёночные.
Циррозы печени: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Определение Цирроз печени – это хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся фиброзом и перестройкой нормальной структуры с образованием регенераторных узлов, что приводит к портальной гипертензии и печёночной недостаточности.
Этиология
Алкогольный – 40–50%.
Вирусный (HBV, HCV, HDV, реже – HAV, HEV не хронизируются).
Метаболический (НАЖБП/НАСГ).
Аутоиммунный гепатит.
Первичный билиарный холангит.
Первичный склерозирующий холангит.
Гемохроматоз (наследственное перегрузка железом).
Болезнь Вильсона-Коновалова (медь).
Дефицит α1-антитрипсина.
Лекарственные (метотрексат, амиодарон).
Криптогенный (после исключения всех).
Патогенез Хроническое повреждение гепатоцитов → активация звёздчатых клеток Ито → избыточное отложение коллагена (фиброз) → образование соединительнотканных перегородок, перестройка сосудистого русла (порто-центральные шунты) → портальная гипертензия (повышение давления в воротной вене), плюс нарушение синтетической, детоксикационной, выделительной функции печени.
Классификация
По морфологии:
Микронодулярный (узлы <3 мм) – алкоголь, гемохроматоз.
Макронодулярный (узлы 3–10 мм) – вирусный, билиарный.
Смешанный.
По этиологии (см. выше).
По стадии (Чайлд-Пью):
Класс A (5–6 баллов) – компенсированный.
Класс B (7–9) – субкомпенсированный.
Класс C (10–15) – декомпенсированный (асцит, энцефалопатия, желтуха).
Клиническая картина
Компенсированный цирроз (класс А):
Асимптомный или слабость, диспепсия.
Гепатомегалия, спленомегалия, пальмарная эритема, телеангиэктазии.
Декомпенсированный (класс В и С):
Желтуха, асцит, отёки ног.
Печёночная энцефалопатия (сонливость, астериксис, кома).
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.
Системные проявления: гипогонадизм, гинекомастия (алкогольный), контрактура Дюпюитрена.
Диагностика
Биохимия: снижение альбумина, повышение билирубина, удлинение ПТИ/МНО (коагулопатия), АЛТ/АСТ (повышены умеренно, АСТ/АЛТ >1 при алкогольном).
Общий анализ крови: тромбоцитопения (гиперспленизм), анемия.
Фиброскан или биопсия печени – подтверждение фиброза F4 и узлов.
УЗИ, КТ, МРТ – узловатая структура, асцит, спленомегалия, коллатерали.
ЭГДС – варикоз вен пищевода и желудка.
Лечение
Режим: отказ от алкоголя, диета №5, при асците – ограничение натрия (1,5–2 г/сут) и жидкости.
Медикаментозное (в зависимости от осложнений):
1. Портальная гипертензия и варикоз:
Неселективные β-блокаторы (пропранолол 40–320 мг/сут) – снижают давление в воротной вене и риск кровотечения.
Лигирование варикозных вен при кровотечении.
2. Асцит:
Диуретики (спиронолактон 50–200 мг/сут + фуросемид 40–160 мг/сут).
Парацентез при напряжённом асците.
3. Печёночная энцефалопатия:
Лактулоза (30–50 мл каждые 6–12 ч до 2–3 мягких стульев в день).
Рифаксимин 550 мг 2 раза (при рефрактерности).
4. Коагулопатия (кровотечение): викасол, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса.
5. Этиотропное лечение (замедляет прогрессирование):
При HBV – тенофовир, энтекавир.
При HCV – ПППД (излечение).
При алкогольном – абстиненция.
При гемохроматозе – кровопускания.
6. Трансплантация печени – при декомпенсированном циррозе (класс C).
Профилактика – вакцинация против HAV, HBV, скрининг ГЦК (УЗИ + АФП каждые 6 мес).
Прогноз Цирроз класса А – медиана выживаемости 10–12 лет. Класс В – 5–7 лет. Класс С – 1–3 года. После трансплантации – 70–80% выживаемость в 5 лет.
Биохимические печеночные синдромы. Их значение в диагностике болезней печени: хронического гепатита, цирроза, неалкогольной жировой болезни печени.
Определение Биохимические печёночные синдромы – это комплексы лабораторных изменений, отражающие различные типы поражения печени: цитолиз (повреждение гепатоцитов), холестаз (нарушение оттока желчи), печёточноклеточную недостаточность (снижение синтеза) и мезенхимально-воспалительный синдром.
Основные синдромы: