- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
ИАПФ/сартаны (эналаприл, валсартан) – снижают постнагрузку, уменьшают регургитацию.
ДГПК (нифедипин) – традиционно использовался, но сейчас не рекомендуется рутинно.
Бета-блокаторы – при синдроме Марфана для замедления дилатации аорты.
При ХСН – стандартная терапия (диуретики, β-блокаторы, иАПФ).
2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
Показания к операции при хронической АН:
Симптомная тяжёлая АН (класс II–IV) – любая ФВ.
Бессимптомная тяжёлая АН с дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤50–55%).
Бессимптомная тяжёлая АН при дилатации ЛЖ (КДР >70 мм, КСР >50 мм или КСР >25 мм/м²).
Бессимптомная тяжёлая АН при низкой толерантности к нагрузке, дилатации аорты (>50–55 мм) или быстром прогрессировании.
При острой АН (эндокардит, расслоение) – экстренная операция.
3. Выбор протеза:
Механический – для пациентов <65 лет (требует пожизненной антикоагуляции).
Биологический – для пожилых >65–70 лет, женщин, планирующих беременность.
Прогноз При тяжёлой хронической АН без операции 5-летняя выживаемость при симптомах <50%, при ФВ <50% – ещё ниже. После протезирования выживаемость 80–90% через 5–10 лет, при условии сохранной ФВ до операции. Острая АН без операции – почти 100% летальность в течение 3–6 мес от отёка лёгких.
Аортальный стеноз: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Определение Аортальный стеноз (АС) – это порок сердца, характеризующийся сужением выводного тракта левого желудочка на уровне аортального клапана (клапанный стеноз) или ниже (подклапанный) либо выше (надклапанный). Приводит к обструкции выброса крови из ЛЖ в аорту, его концентрической гипертрофии, диастолической дисфункции и, при декомпенсации, к снижению сердечного выброса, стенокардии, синкопе и сердечной недостаточности.
Этиология
Клапанный АС:
Кальциноз трехстворчатого клапана у пожилых (дегенеративный, чаще >70 лет).
Врождённый бикуспидальный аортальный клапан (наиболее частая причина у лиц 40–60 лет, с ранней кальцификацией).
Ревматический (всегда сочетается с митральным пороком, комиссуральное сращение).
Подклапанный (фиброзно-мышечный) – врождённая мембрана или мышечный валик (редко).
Надклапанный – синдром Вильямса (редко).
Патогенез Сужение аортального отверстия (нормальная площадь 3–4 см²; критический стеноз <0,8–1,0 см²) → повышение систолического давления в ЛЖ (градиент давления между ЛЖ и аортой) → концентрическая гипертрофия миокарда (утолщение стенки без дилатации) → увеличение потребности миокарда в кислороде, снижение коронарного резерва → субэндокардиальная ишемия (стенокардия при отсутствии стенозов коронарных артерий). Диастолическая дисфункция → повышение давления наполнения → одышка. При низком сердечном выбросе → головокружения, синкопе. При декомпенсации → дилатация ЛЖ, снижение ФВ, застойная недостаточность.
Клиническая картина
Классическая триада симптомов (при тяжёлом стенозе):
Стенокардия (2/3 больных) – сжимающая за грудиной, при нагрузке, купируется нитроглицерином (не всегда).
Синкопе (при нагрузке, после еды) – из-за снижения мозгового кровотока (фиксированный ударный объём, вазодилатация).
Сердечная недостаточность (одышка, ортопноэ, отёки) – плохой прогностический признак.
Другие жалобы: быстрая утомляемость, сердцебиение.
Объективные данные:
Пульс: медленный, малый, поздний (pulsus parvus et tardus), пульсовое давление снижено.
Пальпация: верхушечный толчок разлитой, резистентный (гипертрофия), возможно систолическое дрожание на аорте.
Аускультация:
Грубый, продолжительный систолический шум (ромбовидной формы) во II межреберье справа, иррадиирующий на сонные артерии (может быть шум на верхушке – «музыкальный»).
Ослабление (вплоть до исчезновения) II тона на аорте (при кальцинозе створок).
Признаки систолической дисфункции – III тон, отёк лёгких.
Диагностика
Эхокардиография (золотой стандарт):
Оценка площади аортального клапана (методом непрерывноволнового допплера – уравнение неразрывности).
Средний градиент (норма <10, умеренный 10–35, тяжёлый >35 мм рт. ст.).
Пиковая скорость (норма <2,5 м/с, при тяжёлом АС >4,0 м/с).
Площадь <1,0 см² (критический <0,6–0,8 см²).
Структура клапана (бикуспидальный, кальциноз, раскрытие).
Гипертрофия ЛЖ, диастолическая дисфункция.
ЭКГ: гипертрофия ЛЖ (высокий вольтаж, глубокие отрицательные Т в левых грудных отведениях).
Рентгенография: кардиомегалия, возможно постстенотическое расширение аорты, кальциноз клапана (при КТ).
Катетеризация сердца – при несовпадении ЭхоКГ/клинических данных.
Дифференциальная диагностика (шумов):
Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией – систолический шум вдоль левого края грудины, усиливается при пробе Вальсальвы, нет кальциноза клапана, есть SAM.
Аортальная недостаточность – диастолический шум, высокое пульсовое давление.
Лечение