- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
Маркеры: АЛТ, АСТ (повышены).
Значение:
Хронический гепатит – любая этиология (вирусный, аутоиммунный, алкогольный) – АЛТ/АСТ повышены, часто в 2–5 раз выше нормы (при вирусном – АЛТ > АСТ).
НАЖБП – АЛТ/АСТ обычно <1,5, повышение умеренное.
Цирроз – цитолиз может быть умеренным или даже нормальным (когда масса гепатоцитов мала).
2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
Маркеры: Щелочная фосфатаза (ЩФ), γ-глутамилтранспептидаза (ГГТП), билирубин (связанный, прямой).
Внутрипечёночный холестаз: при первичном билиарном холангите, лекарственном, вирусном гепатите.
Внепечёночный холестаз: желчнокаменная болезнь, опухоль поджелудочной железы.
При циррозе – повышение ЩФ и ГГТП (внутрипечёночный компонент).
3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
Маркеры:
Снижение альбумина (<35 г/л).
Удлинение протромбинового времени (МНО >1,3).
Гипогликемия (при тяжёлом).
Значение:
Цирроз – характерен (по мере прогрессирования).
Хронический гепатит – в компенсированной стадии отсутствует.
НАЖБП – только при далеко зашедшем фиброзе/циррозе.
4. Мезенхимально-воспалительный синдром
Маркеры:
Повышение γ-глобулинов (электрофорез), гипергаммаглобулинемия.
Повышение IgG, IgA, IgM.
Повышение СОЭ, СРБ.
Значение:
Аутоиммунный гепатит – гипергаммаглобулинемия, IgG высок.
Первичный билиарный холангит – IgM.
Вирусный хронический гепатит – умеренное повышение.
Дифференциальная диагностика по сочетаниям:
Заболевание |
АЛТ/АСТ |
ЩФ/ГГТП |
Альбумин, МНО |
Специфические маркеры |
Хронический гепатит В/С |
↑↑ (2–10х) |
N или ↑ |
N |
ДНК/РНК, HBsAg, anti-HCV |
Цирроз (любой) |
↑ или N |
↑ (при портальной) |
↓ альбумин, ↑ МНО |
признаки портальной гипертензии |
НАЖБП/НАСГ |
↑ (АЛТ > АСТ?) обычно АЛТ/АСТ <1,5 |
N или ↑ |
N (до цирроза) |
стеатоз на УЗИ, инсулинорезистентность |
Аутоиммунный гепатит |
↑↑↑ |
↑ |
↓ (при активности) |
ANA, SMA, LKM-1, IgG |
Алкогольная болезнь |
АСТ/АЛТ >1,5–2, повышение ГГТП |
↑↑ ГГТП |
↓ при циррозе |
дефицит фолата, макроцитоз |
Значение для практики:
Цитолиз (АЛТ/АСТ) – маркер активности воспаления, используется для решения о противовирусной терапии.
Холестатический синдром требует УЗИ для исключения обструкции.
Печёточно-клеточная недостаточность указывает на декомпенсированный цирроз.
Синдром печеночной желтухи: определение понятия, патогенез развития, клиника, лабораторно-инструментальная диагностика, принципы лечения.
Определение Печёночная (паренхиматозная) желтуха – это желтуха, обусловленная поражением гепатоцитов (воспаление, некроз, токсическое повреждение), при котором нарушается захват, конъюгация и выделение билирубина, а также возникает регургитация конъюгированного билирубина из-за нарушения целостности желчных канальцев. Сочетает повышение общего билирубина за счёт как прямого, так и непрямого, но обычно преобладает прямой.
Патогенез
Повреждение гепатоцитов → снижение активности глюкуронилтрансферазы (конъюгация нарушена – ↑ непрямого).
Разрыв желчных канальцев, отёк гепатоцитов → обратное всасывание прямого билирубина в кровь.
Внутрипечёночный холестаз (отёк, воспаление) дополнительно повышает прямой билирубин.
Клиника
Желтуха (лимонно-жёлтая, затем зеленоватая – биливердин).
Моча тёмная (билирубинурия).
Кал обесцвечен (не всегда, при холестазе – да).
Симптомы основного заболевания (слабость, тошнота, боль в правом подреберье).
Зуд кожи (обычно незначительный, при внутрипечёночном холестазе – сильный).
Лабораторно-инструментальная диагностика
Билирубин: общий повышен, прямой >20–50% (часто 50–80% прямого).
АЛТ, АСТ – повышены (цитолиз).
ЩФ, ГГТП – могут быть повышены (холестатический компонент).
УЗИ/КТ – исключает внепечёночную обструкцию (желчные протоки не расширены).
Маркеры вирусных гепатитов, аутоантитела, церулоплазмин, ферритин – по этиологии.
Принципы лечения
Лечение основного заболевания (гепатита, цирроза).
При выраженном холестатическом компоненте:
Урсодезоксихолевая кислота (10–15 мг/кг/сут).
Антигистаминные препараты (зуд).
Колестирамин (при зуде).
При вирусном гепатите – противовирусная терапия.
При аутоиммунном – глюкокортикостероиды (преднизолон).
При лекарственном – отмена препарата.
Прогноз – зависит от основного заболевания.
Синдром подпеченочной желтухи: определение понятия, патогенез развития, клиника, лабораторно-инструментальная диагностика, принципы лечения.
Определение Подпечёночная (механическая, обтурационная) желтуха – это желтуха, вызванная препятствием оттоку желчи по внепечёночным желчным протокам (механическая блокада). Развивается холемия (желчные кислоты в крови) и ахолия (отсутствие желчи в кишечнике).
Патогенез Препятствие (камень, стриктура, опухоль) на уровне общего желчного протока → повышение давления в желчных путях → разрыв желчных капилляров → билирубин (прямой, конъюгированный) поступает в кровь → жёлтуха, билирубинурия. Отсутствие желчи в кишечнике → ахоличный кал, нарушение всасывания жира (стеаторея), дефицит витаминов К, А, D, E. Длительная обструкция → билиарный цирроз.
Клиника
Желтуха (зеленоватый оттенок – биливердин).
Моча тёмная (пивного цвета).
Кал обесцвеченный, глинистый (ахоличный).
Кожный зуд (из-за желчных кислот).
Боли в правом подреберье (при желчнокаменной болезни, опухоли) – не всегда.
Геморрагический синдром (дефицит витамина К).
Лабораторно-инструментальная диагностика
Билирубин: общий повышен, прямой >80% (преобладание прямого).
ЩФ, ГГТП – резко повышены (в 3–10 раз).
АЛТ, АСТ – повышены умеренно (реактивный цитолиз).
УЗИ, КТ, МРХПГ, ЭРХПГ – расширение внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков, визуализация уровня обструкции (камень, стриктура, опухоль).
Онкомаркеры (СА 19-9) – при подозрении на опухоль.
Принципы лечения