- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Оценка тяжести и стабилизация:
Положение лёжа, покой.
Оксигенотерапия (при шоке).
Два внутривенных катетера (12–16 G).
Инфузия кристаллоидов (0,9% NaCl или Рингера) – 10–20 мл/кг, затем коллоиды (гидроксиэтилкрахмал – осторожно, лучше альбумин).
При гемоглобине <70 г/л и продолжающемся кровотечении – эритроцитарная масса.
Свежезамороженная плазма (коагулопатия, массивная трансфузия).
2. Остановка кровотечения:
Верхнее ЖКК:
Эндоскопический гемостаз (инъекция эпинефрином, клипирование, аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция).
При варикозе – лигирование колец или склеротерапия.
ИПП в/в (пантопразол 80 мг болюс + 8 мг/ч) – снижает риск рецидива.
Октреотид 50 мкг в/в болюс + 50 мкг/ч (при варикозе).
Нижнее ЖКК:
Колоноскопический гемостаз.
Ангиография с эмболизацией.
Хирургия (резекция) при неконтролируемом.
3. Мониторинг: АД, ЧСС, гемоглобин каждые 4–6 ч, диурез, CVP.
Прогноз Летальность при остром ЖКК 5–10% (выше у пожилых, при циррозе, рецидиве).
Хронический панкреатит: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Определение Хронический панкреатит (ХП) – это прогрессирующее воспалительно-фиброзное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся атрофией ацинарной ткани, фиброзом, кальцификацией и стриктурами протоков, приводящее к экзокринной (мальабсорбция) и эндокринной недостаточности (сахарный диабет), а также болевому абдоминальному синдрому.
Этиология
Алкоголь (70%) – длительное злоупотребление (мужчины).
Билиарный (желчнокаменная болезнь, микрохолелитиаз) – чаще у женщин.
Идиопатический (ранний и поздний).
Наследственный (мутации гена трипсиногена, SPINK1).
Аутоиммунный (IgG4-ассоциированный).
Обструктивный – стеноз большого дуоденального сосочка.
Патогенез Повторные эпизоды острого панкреатита или хроническое токсическое воздействие (алкоголь) → активация звёздчатых клеток ПЖ → отложение фиброзной ткани, замещение ацинарной ткани, кальцификация, сужение протоков → внешнесекреторная недостаточность, боль (повышение давления в протоках, ишемия).
Классификация
По морфологии: кальцифицирующий, обструктивный, фиброзный.
По клиническим фазам: обострение (активный панкреатит) и ремиссия.
По функциональной недостаточности: с экзокринной недостаточностью (стеаторея), с эндокринной (сахарный диабет).
По этиологии: алкогольный, билиарный, аутоиммунный.
Клиническая картина
Абдоминальная боль – ведущий симптом.
Локализация: эпигастрий, левое подреберье, опоясывающая.
Постоянная или приступообразная, усиливается после еды, алкоголя.
Уменьшается при голодании, наклоне вперёд.
Диспепсия – тошнота, вздутие.
Стеаторея (при экзокринной недостаточности >90% функции) – кашицеобразный, зловонный, жирный стул (полифекалия, кал плохо смывается).
Похудание, анорексия.
Сахарный диабет (поздний этап).
Диагностика
Лабораторно:
В сыворотке: липаза, амилаза (повышаются при обострении, норма в ремиссию).
Фекальная эластаза-1 (<100 мкг/г – тяжёлая экзокринная недостаточность).
Инструментально:
КТ брюшной полости – кальцификаты, расширение протока, атрофия.
МРТ/МРХПГ – стриктуры, внутрипротоковые конкременты.
Эндосонография (ЭУС) – наиболее чувствительна для ранних стадий.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – редко (терапевтическая).
Функциональные тесты:
Секретин-панкреозиминовая проба (редко, сложно).
Дыхательный тест с меченными триглицеридами (не распространён).
Лечение
Режим: отказ от алкоголя, курения. Диета №5п (низкожировая, до 50 г/сут, с высоким содержанием белка). При стеаторее – исключение жирного.
Медикаментозное:
1. Болевой синдром:
Парацетамол (до 3 г/сут) – предпочтительнее НПВС (менее токсичен для ПЖ).
Трамадол (50–100 мг).
Спазмолитики (мебеверин) – ограниченно.
При неэффективности – габапентиноиды (прегабалин), амитриптилин (висцеральная гиперсенситивность).
Опиоиды (с осторожностью, зависимость).
2. Экзокринная недостаточность:
Панкреатические ферменты (панкреатин) – минимальная доза 25 000–40 000 единиц липазы на основной приём пищи, 10 000–20 000 на перекус. Препараты – Креон (25 000, 40 000), Эрмиталь, Панзинорм.
3. Эндокринная недостаточность – инсулин (осторожно, риск гипогликемий).
4. Лечение обострения (как острого панкреатита):
Голод, инфузионная терапия, анальгетики, ингибиторы протонной помпы (ИПП).
5. Интервенционное/хирургическое:
ЭРХПГ с удалением камней, стентированием при стриктурах.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.
Резекция головки ПЖ (при боли, рефрактерной к лечению).
Прогноз Прогрессирование медленное. Качество жизни снижено. Осложнения: псевдокисты, портальная гипертензия, рак ПЖ (риск повышен при наследственном и длительном алкогольном). 10-летняя выживаемость >70%.
Хронический холецистит: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Определение Хронический холецистит – это хроническое воспаление стенки желчного пузыря, сочетающееся с нарушением его моторно-тонической функции (дискинезией), изменением состава желчи (литогенность) и при длительном течении – с формированием камней (калькулёзный холецистит) или без них (некалькулёзный).
Этиология
Калькулёзный холецистит (95%):
Желчнокаменная болезнь (холестероз, литогенная желчь, застой).
Инфекция (чаще E. coli, энтерококк) на фоне камней.
Некалькулёзный (акалькулёзный):
Хронический (вялотекущий) бактериальный, паразитарный (лямблии, описторхи).
Аутоиммунный, ишемический, химический (заброс панкреатических ферментов).
Патогенез Застой желчи (дискинезия, обтурация камнем, функциональные нарушения) → повышение концентрации бактерий → воспаление → отёк, утолщение стенки, фиброз, перихолецистит. Камни усиливают воспаление и риск осложнений.
Клиническая картина
Болевой синдром (билиарная колика или тупая боль):
Боль в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо, лопатку.
Провоцируется жирной, жареной пищей, яйцами, алкоголем.
При обострении – интенсивная, схваткообразная, длится часы.
Диспепсия: горечь во рту, тошнота, отрыжка, метеоризм, запоры/диарея.
Признаки холестаза (редко при хроническом) – желтуха, кожный зуд (при закупорке камнем).
Субфебрилитет при обострении.
Диагностика
УЗИ брюшной полости (золотой стандарт):
Камни (эхопозитивные образования с тенью).
Утолщение стенки пузыря (>3–4 мм), деформация, «фарфоровый» пузырь.
Положительный симптом Мерфи (болезненность под УЗ-датчиком).
Лабораторно:
При обострении – лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ.
Щелочная фосфатаза, ГГТП могут быть повышены.
Амилаза, липаза – исключить панкреатит.
ЭРХПГ (при подозрении на холедохолитиаз).
Дифференциальный диагноз:
ЯБЖ, ДПК.
Правожелудочковая недостаточность (увеличение печени, но без болей после еды).
Почечная колика (справа).
Лечение
Режим: при обострении – постельный. Диета №5 (ограничение жиров, исключение жареного, копчёного).
Медикаментозное: