1. Оценка стабильности:

• Нестабильная ФП (гипотензия, отёк лёгких, стенокардия, синкопе) → немедленная синхронизированная кардиоверсия:

  • Энергия 100–200 Дж (бифазный), при отсутствии эффекта – 200–360 Дж.

  • Антикоагуляция не требуется (экстренная ситуация).

2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):

А. Контроль частоты желудочков (приоритет при тахисистолии, особенно у пожилых, с ФП >48 ч):

• Бета-блокаторы (метопролол 2,5–5 мг в/в, затем 25–100 мг внутрь; эсмолол в/в).

• Верапамил 2,5–5 мг в/в (или дилтиазем) – осторожно, гипотензия.

• Дигоксин 0,25 мг в/в (только при ХСН, менее эффективен для быстрого контроля).

• Амиодарон 150 мг в/в за 10 мин (при неэффективности других, или для контроля частоты + ритма).

• Целевая ЧСС <110 в покое, <100 лучше.

Б. Восстановление синусового ритма (кардиоверсия – медикаментозная или электрическая):

• Электрическая кардиоверсия – при ФП <48 ч (или после исключения тромба через ЧП ЭхоКГ).

• Медикаментозная кардиоверсия (при ФП <48 ч, стабилен):

  • Пропафенон (внутрь 450–600 мг однократно, или в/в 70–140 мг) – только при отсутствии структурной патологии.

  • Амиодарон (в/в 150 мг, затем 1 мг/мин) – эффективен медленно (через 6–12 ч).

  • Верапамил – неэффективен для кардиоверсии.

3. Тромбопрофилактика (ключевой вопрос при ФП >48 ч или неизвестной длительности):

• Перед кардиоверсией (если длительность >48 ч или неизвестна) необходимо 3 недели эффективной антикоагуляции (варфарин с МНО 2–3, или НОАК – ривароксабан, апиксабан) → кардиоверсия → продолжение антикоагуляции 4 недели. Либо экстренное ЧП-ЭхоКГ для исключения тромба.

• В стационаре при пароксизме <48 ч – можно проводить кардиоверсию без длительной антикоагуляции (после исключения тромбоза по данным ЧП ЭхоКГ либо сразу, если риск тромба низок).

4. Дальнейшая стратегия (после выписки):

• Контроль ритма (амбулаторно): антиаритмики (амиодарон, пропафенон, соталол) или катетерная изоляция лёгочных вен.

• Контроль частоты: β-блокаторы, дигоксин, верапамил.

• Антикоагуляция по шкале CHA₂DS₂-VASc (≥2 баллов у мужчин, ≥3 у женщин) – НОАК или варфарин.

Прогноз ФП увеличивает риск ишемического инсульта в 5 раз, риск смерти в 2 раза. При адекватной антикоагуляции и контроле частоты/ритма прогноз может быть сопоставим с таковым в популяции (при отсутствии тяжёлой структурной патологии). Катетерная абляция при пароксизмальной ФП эффективна у 70–80%.

46. Нарушение атриовентрикулярной проводимости: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Определение Нарушение атриовентрикулярной (АВ) проводимости (АВ-блокада) – это замедление или полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам на уровне АВ-узла, пучка Гиса или его ножек.

Этиология

• Функциональные (повышенный тонус парасимпатической системы): у спортсменов, при ваготонии, во сне (АВ-блокада I степени, редко II степени тип I).

• Органические поражения проводящей системы:

  • ИБС (особенно нижний инфаркт миокарда – АВ-блокада I–II степени, часто транзиторная).

  • Острый миокардит (болезнь Лайма, ревматизм, вирусный).

  • Кардиомиопатии (саркоидоз, амилоидоз, идиопатический фиброз – болезнь Лева-Ленегра).

  • Инфильтративные заболевания (гемохроматоз).

  • Кальциноз фиброзного кольца (дегенеративный).

• Лекарственные (передозировка): β-блокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин, амиодарон, многие антиаритмики I класса.

• Электролитные нарушения: гиперкалиемия.

• Послеоперационные (коррекция пороков, абляция).

• Врождённые (редко – мутации в генах натриевых каналов).

Патогенез Импульс от синусового узла проходит через АВ-узел (физиологическая задержка), затем по пучку Гиса и волокнам Пуркинье к желудочкам.

• I степень – увеличение времени проведения (удлинение интервала PQ >0,20 с) без выпадения комплексов.

• II степень – периодическое выпадение QRS:

  • Тип I (Мобитц I, Венкебаха) – прогрессирующее удлинение PQ до выпадения QRS, затем повтор цикла. Чаще на уровне АВ-узла (доброкачественный).

  • Тип II (Мобитц II) – выпадение QRS без предшествующего удлинения PQ (обычно ниже АВ-узла – пучок Гиса, ножки), прогностически неблагоприятен.

  • Высокостепенная – 2:1, 3:1 и более.

• III степень (полная АВ-блокада) – предсердия и желудочки сокращаются независимо (АВ-диссоциация), желудочковый ритм замещающий (узкий или широкий QRS).

Классификация (по степени, месту блока, симптомам)

• По степени: I, II (тип I, тип II, 2:1), III.

• По уровню:

  • Суправентикулярная (проксимальная) – АВ-узел (I степень и Мобитц I).

  • Инфравентикулярная (дистальная) – пучок Гиса, ножки (Мобитц II, полная блокада с широкими QRS).

• По клинической значимости: гемодинамически стабильная, нестабильная (симптомная).

Клиническая картина

• I степень – обычно бессимптомна.

• II степень тип I – иногда лёгкое головокружение, слабость.

• II степень тип II, высокостепенная, III степень –

  • Головокружение, предобмороки, синкопе (при остановке желудочков >3–5 с).

  • Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС) – внезапная потеря сознания, судороги, апноэ (см. вопрос 47).

  • Сердечная недостаточность при брадикардии (низкий выброс).

• Объективно: редкий пульс (30–40 уд/мин), может быть «пушечная» волна на венах шеи (синхронное сокращение предсердий и желудочков при АВ-диссоциации), аускультативно – меняющаяся интенсивность I тона.

Диагностика

• ЭКГ покоя – основное исследование:

  • I степень: PQ >0,20 с.

  • II тип I: прогрессирующее удлинение PQ, затем выпадение QRS.

  • II тип II: выпадение QRS без изменения PQ.

  • III степень: P не связаны с QRS, ЧСС предсердий 60–100, желудочков 30–50.

• Холтеровское мониторирование – выявление пароксизмов, минимальной ЧСС, пауз.

• Чреспищеводная ЭКГ – уточнение уровня блока.

• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) – при решении вопроса о кардиостимуляции.

Лечение