- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
Коррекция образа жизни и диеты:
Дробное питание, исключение жирного, острого, кофеина, алкоголя.
Уменьшение стресса.
Медикаментозное (эмпирическое):
При постпрандиальном дистресс-синдроме:
Прокинетики (домперидон 10 мг 3 раза, итоприд 50 мг 3 раза).
Метоклопрамид (осторожно, экстрапирамидные эффекты, короткими курсами).
При эпигастральном болевом синдроме:
Пробная терапия ИПП (омепразол 20 мг 1 раз) в течение 4–8 недель – эффективна при кислотозависимом компоненте.
Низкие дозы трициклических антидепрессантов (амитриптилин 10–25 мг на ночь) – при висцеральной гиперчувствительности.
При H. pylori-позитивной ФД – эрадикация возможна (небольшой, но некоторый эффект).
Психологические вмешательства – когнитивно-поведенческая терапия, релаксация.
Профилактика
Первичная: здоровый образ жизни, борьба со стрессом.
Вторичная: исключение НПВС, лечение H. pylori (по показаниям).
Прогноз – хроническое рецидивирующее течение, но без органических последствий. Качество жизни снижено, но лечение улучшает состояние у 50–80%.
Функциональная диспепсия: дифференциальный диагноз с кислотозависимыми заболеваниями желудка – гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.
Дифференциальная диагностика ФД (по Римским критериям) с органическими кислотозависимыми заболеваниями:
Признак |
Функциональная диспепсия |
H. pylori-гастрит |
Язвенная болезнь (желудка/ДПК) |
ЭГДС |
Нормальная слизистая (возможен гистологический гастрит, но не расценивается как органическая причина) |
Эритематозный, эрозивный, атрофия |
Язвенный дефект (кратер) |
Боль |
Тупая, жгучая в эпигастрии, связана с едой (усиливается или появляется) |
Голодные боли (при антральном), тяжесть после еды |
«Мойнигановский ритм» при ДПК: голодные, ночные, через 2–3 ч после еды; при желудочной язве – после еды |
Изжога |
Не доминирует |
Может быть при ГЭРБ-компоненте |
Часто сопутствует (дуоденогастральный рефлюкс) |
Эффект ИПП |
Уменьшает боль у части больных (не всегда) |
Не очень эффективен (без эрадикации) |
Хороший (купирование боли, заживление язв) |
Ответ на эрадикацию H. pylori |
Небольшое улучшение (NNT ~14) |
Улучшение гистологии, уменьшение симптомов (особенно при язвенной болезни) |
Обязательна (заживление и профилактика рецидивов) |
Связь с НПВС |
Нет |
Нет |
Высокая (особенно желудочные язвы) |
Характер симптомов по Римским критериям |
Постпрандиальный дистресс (чувство переполнения, раннее насыщение) или ЭБС (боль/жжение), но без доминирующей изжоги |
Разнообразен |
Чёткие голодные боли, сезонность (весна-осень), тошнота |
Риск осложнений |
Нет (кровотечение – не характерно) |
Риск язвы, атрофии, рака при длительной инфекции |
Кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз |
Ключевые точки:
ЭГДС – обязательный метод для исключения язвенной болезни и рака. При нормальной эндоскопической картине (без язв) – ФД.
H. pylori-позитивный хронический гастрит не считается органическим заболеванием по Римским критериям; если нет язв, эрозий, это ФД с гистологическим гастритом.
Проба с ИПП (2–4 недели) – если полное исчезновение симптомов – возможно кислотозависимое, но не исключает ФД.
При язвенной болезни – дефект слизистой, после заживления язвы симптомы могут сохраняться (постязвенная ФД).
Лабораторно-инструментальные методы диагностики гастрита: эндоскопические, уреазные тесты: дыхательный, быстрый.
(Повторение вопроса 61. Даю краткий ответ для полноты.)
Эндоскопические: ЭГДС с биопсией (макроскопия + гистология: активность, атрофия, метаплазия, дисплазия, H. pylori).
Уреазные тесты: быстрый (CLO-тест на биоптате, изменение цвета при расщеплении мочевины); дыхательный (приём 13C-мочевины, определение 13CO₂ в выдыхаемом воздухе – высокочувствительный и специфичный, используется для диагностики и контроля эрадикации).
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Определение Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое циклически текущее заболевание, характеризующееся образованием язвенного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в период обострения. Морфологический субстрат – язва (дефект, проникающий в мышечный и подслизистый слои), заживающая с образованием рубца. ЯБ может осложняться кровотечением, перфорацией, пенетрацией, стенозом.
Этиология
H. pylori – выявляется у 80–95% больных с язвой ДПК и у 70–80% с язвой желудка (некардиальной).
НПВС (включая аспирин) – вторая по частоте причина.
Гиперсекреция соляной кислоты (синдром Золлингера-Эллисона – гастринома, очень редко).
Другие: курение, алкоголь, стресс, генетическая предрасположенность, кофе, некоторые ЛС (глюкокортикоиды – спорно).
Патогенез
Нарушение равновесия между факторами «агрессии» (соляная кислота, пепсин, жёлчные кислоты, H. pylori, НПВС) и факторами «защиты» (слизистый барьер, бикарбонаты, простагландины, регенерация эпителия, кровоток).
H. pylori колонизирует антрум, вызывает гастрит, повышает гастрин → гиперхлоргидрия (при дуоденальной язве) или атрофию и гипохлоргидрию (при язве желудка, но это разные механизмы).
НПВС ингибируют ЦОГ-1 → снижение простагландинов → уменьшение защитных свойств слизистой.
Классификация (по локализации, стадии, этиологии)
По локализации: язва желудка (тела, антрума, кардии, пилорического канала), язва ДПК (луковицы, постбульбарная), сочетанная.
По стадии: обострение, рубцевание (красный рубец, белый рубец), ремиссия.
По этиологии: ассоциированная с H. pylori, НПВС-индуцированная, стрессовая (язва Кушинга, Кёрлинга), гастринома.
По осложнениям: без осложнений, осложнённая (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз).
Клиническая картина
Язва двенадцатиперстной кишки:
Боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне через 1,5–3 часа после еды, голодные, ночные (купируются приёмом пищи, молоком, антацидами).
Сезонность (весна-осень) – не всегда.
Изжога (гиперсекреция), отрыжка кислым, запоры.
При пальпации болезненность в пилородуоденальной зоне.
Язва желудка:
Боли в эпигастрии, возникающие сразу или через 15–30 мин после еды (ранние).
Тошнота, отрыжка, иногда похудание (аппетит сохранён, но пациент боится есть из-за боли).
Локализация боли – чаще под мечевидным отростком.
Диагностика
ЭГДС (золотой стандарт):
Выявление язвенного дефекта (размер, глубина, локализация, наличие кровотечения, сосуда на дне).
Биопсия (6–8 фрагментов с краёв и дна) – для исключения рака (злокачественная язва), подтверждения гистологического характера и H. pylori.
Тесты на H. pylori (дыхательный, быстрый уреазный, гистология, кал).
Рентгеноскопия с барием (редко, при непереносимости ЭГДС) – ниша, конвергенция складок.
Общий анализ крови (анемия при хронической кровопотере).
Дифференциальная диагностика – с функциональной диспепсией, раком желудка (злокачественная язва – биопсия!), болезнью Крона, грыжей пищеводного отверстия.
Лечение
Режим: прекращение курения, алкоголя, НПВС. При обострении – полупостельный, диета стол №1, механически и химически щадящая (протирание, дробное питание 5–6 раз).
Медикаментозное:
1. Эрадикация H. pylori (при выявлении) – обязательна для язвы ДПК и желудка (кроме НПВС-индуцированной, но даже при НПВС рекомендуется). Схемы:
Тройная терапия 14 дней (в зонах низкой резистентности):
ИПП (рабепразол 20 мг 2 раза) + амоксициллин 1000 мг 2 раза + кларитромицин 500 мг 2 раза.
Квадротерапия (висмутовая) 10–14 дней:
ИПП + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза + тетрациклин 500 мг 4 раза + метронидазол 500 мг 3 раза.
Схема с левофлоксацином (при непереносимости тетрациклина).
Контроль эрадикации через 4–6 недель (дыхательный тест или кал).