- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
Первичное чрескожное коронарное вмешательство (стентирование) в течение 90 мин от первого медицинского контакта (золотой стандарт).
Системный тромболизис (при невозможности ПЧКВ в течение 120 мин):
Тенектеплаза 30–50 мг в/в болюсно (по весу).
Альтеплаза 15 мг в/в, затем 0,75 мг/кг за 30 мин, затем 0,5 мг/кг за 60 мин.
Стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно за 60 мин (реже, иммуногенна).
После тромболизиса – гепарин, затем раннее ЧКВ.
2. Антитромбоцитарная терапия:
Аспирин 150–300 мг разжевать, затем 75–100 мг/сут.
Клопидогрел 300–600 мг нагрузочная, затем 75 мг/сут.
3. Антикоагулянты:
Эноксапарин (1 мг/кг п/к 2 раза) или гепарин в/в.
4. Дополнительное лечение:
β-блокатор (метопролол 25–100 мг внутрь или эсмолол в/в при тахиаритмиях) – снижает разрывную силу.
Нитраты (изосорбида динитрат в/в) при сохраняющейся ишемии или отёке лёгких.
Ингибитор АПФ (периндоприл 2–4 мг) в первые 24 ч – снижает ремоделирование.
Статин (аторвастатин 40–80 мг) – сразу.
Б. ИМ без подъёма ST (NSTEMI):
Лечение аналогично нестабильной стенокардии (вопрос 16), плюс ранняя инвазивная стратегия (стентирование в течение 24 ч при высоком риске, до 72 ч при среднем).
Антитромботическая терапия (фондапаринукс, эноксапарин).
В. Лечение осложнений:
Кардиогенный шок: ранняя реваскуляризация (ЧКВ/шунтирование), катехоламины (добутамин, норадреналин), внутриаортальная баллонная контрпульсация, возможна ЭКМО.
Отёк лёгких: нитраты, фуросемид, морфин, кислород.
Фибрилляция желудочков: дефибрилляция (200–360 Дж), амиодарон 300 мг в/в.
АВ-блокады высоких степеней: временный кардиостимулятор.
Хирургическое лечение:
Аортокоронарное шунтирование (при многососудистом поражении, шоке, неэффективности ЧКВ).
Резекция аневризмы, ушивание разрыва.
Профилактика
Первичная: контроль факторов риска (статина терапия, антигипертензивная, антидиабетическая, отказ от курения).
Вторичная (после ИМ):
Двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + клопидогрел/тикагрелор) 12 мес.
Статин высокой интенсивности (аторвастатин 40–80 мг, розувастатин 20–40 мг).
β-блокатор (бисопролол/метопролол/карведилол).
Ингибитор АПФ/сартан.
Эваренолон (альдактон) при ФВ <40% и без почечной недостаточности.
Кардиореабилитация (ЛФК, обучение, психосоциальная поддержка).
Прогноз При своевременной реперфузии (ПЧКВ в течение 90 мин) – госпитальная летальность 5–7%, при тромболизисе – 7–10%, без реперфузии – до 20–30%. Отдалённый прогноз зависит от ФВ (<40% – плохо), возраста, сахарного диабета. При неосложнённом ИМ и хорошей функции ЛЖ – 5-летняя выживаемость 80–85%.
Острый коронарный синдром с подъемом ST-интервала. Определение понятия, этиология, патогенез, критерии диагноза, дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда, неотложная помощь, лечение.
Определение Острый коронарный синдром с подъёмом ST (ОКСпST) – это клиническое состояние, обусловленное острой полной или субтотальной окклюзией эпикардиальной коронарной артерии, проявляющееся типичной ангинозной болью и стойким подъёмом сегмента ST на ЭКГ. Является эквивалентом острого инфаркта миокарда с подъёмом ST (STEMI). Требует экстренной реперфузии.
Этиология
Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки (чаще с тонкой фиброзной капсулой, богатой макрофагами) → полный тромбоз коронарной артерии.
Реже – коронароспазм, эмболия, расслоение.
Патогенез Полная окклюзия коронарной артерии → прекращение кровотока на уровне инфаркт-связанной артерии → трансмуральная ишемия (захватывает всю толщину миокарда) → подъём сегмента ST на ЭКГ (ток повреждения) → развитие зоны некроза, который начинается с субэндокарда и распространяется к эпикарду (трансмуральный инфаркт). При невосстановленном кровотоке – формирование Q-зубца. Отсутствие своевременной реперфузии ведёт к необратимому некрозу, ремоделированию, снижению ФВ.
Клиническая картина – аналогична типичному инфаркту миокарда (вопрос 17): интенсивная загрудинная боль >20 мин, не купирующаяся нитроглицерином, с потливостью, страхом смерти, возможно развитие отёка лёгких, аритмий, шока.
Критерии диагноза ОКСпST:
Клинический: типичная ангинозная боль продолжительностью >20 мин.
ЭКГ-критерии (главные):
Новый (или предположительно новый) подъём сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях:
≥1 мм в любых отведениях, кроме V₂–V₃, где ≥2 мм у мужчин (возраст <40 лет – ≥2,5 мм) и ≥1,5 мм у женщин.
Новый подъём ST в отведениях V₃R, V₄R (правожелудочковый ИМ).
Или новая полная блокада левой ножки пучка Гиса (эквивалент подъёма).
Биохимический: повышение высокочувствительного тропонина (подтверждает некроз), но для экстренной реперфузии тропонин не ждут.
Важно: ОКСпST – это рабочее понятие на догоспитальном этапе и в приёмном покое. После получения тропонинов (положительный) и ангиографии (окклюзия) он трансформируется в STEMI.
Дифференциальный диагноз ОКСпST с острым инфарктом миокарда:
Вопрос сформулирован не совсем корректно, так как ОКСпST и есть одна из форм острого инфаркта миокарда (STEMI). Скорее имеется в виду дифференцировать ОКСпST (как предварительное рабочее понятие) с другими состояниями, имитирующими подъём ST.
Состояния, дающие подъём ST (дифференциальная диагностика):
Ранняя реполяризация желудочков – подъём ST вогнутой формы, в грудных отведениях, нет боли, тропонин норма.
Перикардит – подъём ST в большинстве отведений (кроме aVR, V₁), вогнутая дуга, нет зеркальных изменений, тропонин слегка повышен, но не динамичен, боль плевритическая, есть шум трения.
Острый миокардит – подъём ST часто диффузный, предшествующая инфекция, может быть повышение тропонина, но не спасают нитраты/реперфузия.
Синдром Бругада – подъём ST в V₁–V₃, куполообразный, но без боли, характерная ЭКГ.
Гиперкалиемия – широкие QRS, высокий острый Т, подъём ST в правых отведениях, но анамнез (почечная недостаточность).
Аневризма ЛЖ – стойкий подъём ST (в течение месяцев/лет), без динамики, нет острой боли.
Неотложная помощь и лечение (цель – скорейшая реперфузия):
Догоспитальный этап (скорая помощь):
Аспирин 150–300 мг разжевать.
Нитроглицерин 0,4 мг сублингвально (при сист.АД >90 мм рт. ст.).
Морфин 2–5 мг в/в при сильной боли.
Кислород (при SpO₂ <90%).
ЭКГ-диагностика, передача ЭКГ в стационар.
Стационар (первичное ЧКВ или тромболизис):
А. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (стентирование) – предпочтительный метод, если возможно в течение 90 мин от первого медицинского контакта (идеально 60–90 мин).
Загрузка: аспирин 150–300 мг + клопидогрел 600 мг (или тикагрелор 180 мг).
Ангиография, стентирование.
Б. Тромболитическая терапия – если ПЧКВ невозможно в течение 120 мин:
Тенектеплаза (30–50 мг в/в болюсно по весу) – предпочтительнее.
Альтеплаза (ускоренный режим).
После тромболизиса – гепарин в/в, затем раннее ЧКВ (3–24 ч).
В. Сопутствующая терапия (независимо от метода реперфузии):
β-блокатор (метопролол 25–100 мг внутрь при стабильной гемодинамике).
Ингибитор АПФ (периндоприл 2–5 мг) – в первые 24 ч (осторожно при гипотензии).
Статин (аторвастатин 40–80 мг).
Нитраты в/в (при сохраняющейся ишемии, контролируя АД).
Г. При противопоказаниях к тромболизису или ПЧКВ – паллиативное лечение (очень плохой прогноз).
Д. Лечение осложнений: аритмии, отёк лёгких, кардиогенный шок – по стандартным протоколам (см. вопрос 17).
Длительная вторичная профилактика: двойная антитромбоцитарная терапия 12 мес, статин, β-блокатор, иАПФ/сартан, контроль рисков.
Прогноз – см. STEMI (вопрос 17). Ключевые факторы: «время-миокард», успешность реперфузии, конечная ФВ.
Острый коронарный синдром без подъема ST-интервала. Определение понятия, этиология, патогенез, критерии диагноза, дифференциальный диагноз со стенокардией напряжения, неотложная помощь, лечение.
Определение Острый коронарный синдром без подъёма ST (ОКСбпST) – это клиническое состояние, обусловленное нестабильностью коронарной бляшки и/или динамической обструкцией коронарного кровотока без стойкого подъёма ST на ЭКГ. Включает нестабильную стенокардию (тропонин норма) и инфаркт миокарда без подъёма ST (NSTEMI) (тропонин повышен). Требует стратификации риска и ранней инвазивной стратегии при высоком риске.
Этиология
Эрозия/разрыв бляшки с образованием неокклюзирующего или интермиттирующего тромба (частичный стеноз).
Коронароспазм.
Прогрессирование стеноза.
Вторичные причины (анемия, тахиаритмии, гипертензия).
Патогенез В отличие от ОКСпST, окклюзия неполная, коллатеральный кровоток может сохраняться. Ишемия возникает преимущественно в субэндокарде (наиболее чувствительный к ишемии слой). ЭКГ-проявления – депрессия ST (не подъём), отрицательные Т. Некроз развивается не сразу и не всегда трансмуральный (часто субэндокардиальный). Риск развития некроза тем выше, чем дольше сохраняется ишемия и чем выше тропонин.
Клиническая картина – сходна с нестабильной стенокардией (вопрос 16):
Длительная (>10–20 мин) ангинозная боль в покое или при минимальной нагрузке.
Ухудшение ранее стабильной стенокардии.
Впервые возникшая тяжёлая стенокардия.
Может сопровождаться одышкой, потоотделением.
Критерии диагноза ОКСбпST: