1. Этиотропное (главное):

• При туберкулёзном плеврите – противотуберкулёзные препараты (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) по схеме 4–6 месяцев

• При парапневмоническом – антибиотики (цефалоспорины III поколения, респираторные фторхинолоны, карбапенемы) с учётом чувствительности

• При эмпиеме плевры – антибиотики в/в + внутриплеврально

• При опухолевом – химиотерапия, таргетная, лучевая терапия

• При СКВ, ревматоидном артрите – НПВС, глюкокортикостероиды (преднизолон 30–60 мг/сут), базисные препараты

2. Патогенетическое:

• Противовоспалительное: НПВС (диклофенак, мелоксикам) после стихания острого процесса

• Дезинтоксикация (в/в растворы) при выраженной интоксикации

3. Симптоматическое:

• Жаропонижающие (парацетамол 500 мг, ибупрофен)

• Оксигенотерапия при одышке

4. Инвазивные вмешательства (ключевые):

• Диагностическая и эвакуационная плевральная пункция (торакоцентез): удаляют 800–1200 мл экссудата за один раз (быстрое удаление может вызвать отёк лёгкого).

• При эмпиеме – дренирование плевральной полости (дренаж по Бюлау) с промыванием антисептиками (хлоргексидин, диоксидин) и введением антибиотиков.

• При длительном течении, фиброзе – торакоскопический плевродез (введение талька или доксициклина для облитерации полости).

• При осумкованных выпотах – торакоскопия, иссечение шварт (декортикация лёгкого).

Профилактика

• Первичная: своевременное лечение пневмоний, туберкулёза, ТЭЛА, отказ от курения, вакцинация (БЦЖ, пневмококк, грипп).

• Вторичная: ранняя диагностика плеврального выпота (рентген, УЗИ), пункция при подозрении на эмпиему.

• Третичная: диспансерное наблюдение после перенесённого экссудативного плеврита, ЛФК, дыхательная гимнастика, санаторное лечение для профилактики спаек.

Прогноз При парапневмоническом плеврите – благоприятный при адекватном дренировании и антибиотиках. При туберкулёзном – выздоровление возможно, но часто остаются спайки. При опухолевом плеврите прогноз плохой (месяцы). При эмпиеме плевры летальность до 20–30% при несвоевременном дренировании. Полное расправление лёгкого и восстановление функции дыхания происходит у большинства больных при отсутствии массивного плеврофиброза.

7. Хронический необструктивный бронхит: определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение, профилактика.

Определение Хронический необструктивный бронхит (ХНБ) – это хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся диффузным поражением слизистой оболочки бронхиального дерева, гиперсекрецией слизи, ежедневным продуктивным кашлем не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом вентиляционные нарушения преимущественно не обструктивные (ОФВ₁/ФЖЕЛ ≥0,7). Течение медленно прогрессирующее.

Этиология

• Табакокурение (наиболее важный фактор) – 80–90% больных

• Профессиональные вредности (пыль, газы, пары кислот и щелочей, асбест, уголь, хлопок)

• Загрязнение воздуха (диоксид серы, оксиды азота, взвешенные частицы)

• Инфекция (вирусы, бактерии – играют роль в обострениях, но не как первичная причина)

• Генетическая предрасположенность (дефицит α₁-антитрипсина – но это больше для обструктивного варианта)

• Низкий социально-экономический статус

Патогенез Длительное воздействие раздражающих факторов → гиперплазия бокаловидных клеток и слизистых желёз → гиперсекреция слизи → нарушение мукоцилиарного клиренса. При необструктивной форме нет выраженного сужения бронхов, нет эмфиземы. Основные механизмы:

• Гипертрофия слизистых желёз (индекс Рейда >0,5 – отношение толщины железистого слоя к толщине стенки бронха)

• Увеличение числа бокаловидных клеток

• Нарушение реологии слизи (вязкость)

• Снижение активности реснитчатого эпителия

• Инфильтрация слизистой нейтрофилами и макрофагами

Классификация

• По характеру воспаления: катаральный, слизисто-гнойный, гнойный

• По фазе: обострение, ремиссия

• По уровню поражения: проксимальный (крупные бронхи), дистальный

• По функциональным признакам: необструктивный (ОФВ₁/ФЖЕЛ ≥0,7)

• По степени тяжести (определяется по выраженности симптомов и частоте обострений): лёгкий, средней тяжести, тяжёлый

Клиническая картина

Жалобы:

• Кашель с мокротой ежедневно, не менее 3 месяцев в году. По утрам – после сна, откашливание мокроты «полным ртом» (умывальниковый кашель)

• Мокрота: слизистая (прозрачная) или слизисто-гнойная (жёлтая) – при обострении

• Одышка – отсутствует или возникает только при значительной физической нагрузке (в отличие от ХОБЛ)

• Утомляемость, слабость при обострении

Анамнез: Длительное курение (индекс курящего человека >10 пачка-лет). Контакт с профессиональными вредностями. Ежегодные обострения чаще в холодное время года.

Объективные данные:

Осмотр:

• Цианоза нет (в отличие от ХОБЛ)

• Форма грудной клетки нормальная или эмфизематозная (редко, только при длительном течении)

• Нет признаков дыхательной недостаточности

Перкуссия:

• Ясный лёгочной звук

Аускультация:

• Жёсткое дыхание (удлинённый выдох? нет, при необструктивной – выдох не удлинён) – просто жёсткое везикулярное дыхание

• Рассеянные сухие хрипы (низко- и среднетональные), которые меняются после кашля

• Влажные хрипы (непостоянные) – при обострении

Диагностика

Лабораторные маркеры:

• ОАК: норма, при обострении – умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ

• Биохимия: СРБ повышен при обострении

• Исследование мокроты: цитология (нейтрофилы, макрофаги), бактериологический посев (возбудители обострения: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)

Инструментальные методы:

• Спирометрия (ключевое отличие от ХОБЛ): ОФВ₁/ФЖЕЛ ≥0,7, ОФВ₁ может быть в норме или снижен незначительно, нет бронхообструкции, проба с бронхолитиком (сальбутамол) отрицательная (прирост ОФВ₁ <12% и <200 мл)

• Рентгенография грудной клетки: усиление лёгочного рисунка (перибронхиальный фиброз), без эмфиземы и булл

• Бронхоскопия (по показаниям): диффузный эндобронхит (отёк, гиперемия, гиперсекреция слизи)

• КТ высокого разрешения (для дифференциальной диагностики): утолщение стенок бронхов, бронхоэктазы? – при необструктивном бронхите их нет

Критерии диагноза: Хронический продуктивный кашель в течение ≥2 лет (3 месяца в году) + отсутствие бронхообструкции (ОФВ₁/ФЖЕЛ ≥0,7) + исключение других причин кашля (туберкулёз, рак, бронхоэктазы, ХОБЛ).

Дифференциальная диагностика (текстом)

• ХОБЛ – бронхообструкция (ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7), необратимая или частично обратимая, эмфизема на рентгене, одышка прогрессирующая.

• Бронхиальная астма – эпизодическое удушье, эозинофилия мокроты, обратимая обструкция (прирост ОФВ₁ >12% и >200 мл), вне обострений нормальная спирометрия.

• Бронхоэктатическая болезнь – кашель с большим количеством гнойной мокроты, кровохарканье, влажные хрипы постоянные, КТ – бронхоэктазы.

• Хронический риносинусит (постназальный затек) – кашель по утрам, выделения из носа, может сочетаться.

• Туберкулёз – ночные поты, потеря веса, лимфоцитоз, микобактерии в мокроте, тени в верхних долях.

• Рак лёгкого – кровохарканье, асимметрия физикальных данных, объёмное образование на КТ.

Осложнения

• Присоединение инфекции – частые обострения (снижение качества жизни)

• Переход в ХОБЛ (через много лет)

• Пневмонии

• Дыхательная недостаточность (редко, только при длительном течении)

Лечение

Режим: амбулаторный. При обострении – возможно стационарное лечение. Отказ от курения – обязателен.

Диета: полноценное питание, обильное тёплое питьё (улучшает реологию мокроты).

Медикаментозное лечение:

1. Этиотропное:

• При обострении (гнойная мокрота, повышение температуры) – антибиотики:

  • Амоксициллин 500 мг × 3 раза внутрь 7–10 дней

  • Амоксициллин/клавуланат 625 мг × 3 раза

  • Доксициклин 100 мг × 2 раза

  • Макролиды (азитромицин 500 мг/сут 3 дня)

2. Патогенетическое (базисное, в том числе в ремиссию):

• Муколитики и отхаркивающие (постоянно или курсами):

  • Амброксол 30–60 мг × 3 раза внутрь (или в ингаляциях через небулайзер)

  • Ацетилцистеин 200–600 мг/сут (особенно при вязкой мокроте)

  • Карбоцистеин 500 мг × 3 раза

• Бронхолитики (при необструктивной форме НЕ нужны, так как нет обструкции) – не используются в плановом порядке.

3. Симптоматическое:

• При сухом кашле (в начале обострения) – противокашлевые (либексин) ограниченно.

• Жаропонижающие при высокой температуре.

4. Немедикаментозное:

• Ингаляции с физиологическим раствором, с бронхолитиками (если есть скрытый бронхоспазм) – но необязательно.

• Постуральный дренаж, вибрационный массаж (при гнойной мокроте)

• Дыхательная гимнастика (контролируемое откашливание)

• Физиотерапия (УВЧ, индуктотермия, электрофорез с хлоридом кальция) при обострении

Профилактика

• Первичная: отказ от курения, защита органов дыхания на производстве (респираторы, вентиляция), вакцинация против гриппа и пневмококка.

• Вторичная: раннее лечение острого бронхита, санация очагов инфекции (носоглотка), ежегодная диспансеризация.

• Третичная: санаторно-курортное лечение (южный берег Крыма, сосновый лес), ЛФК, закаливание, плавание.

Прогноз При отказе от курения и отсутствии обструкции прогноз благоприятный. Трудоспособность сохранена. При продолжении курения и частых обострениях – медленное прогрессирование, риск перехода в ХОБЛ через 15–20 лет. Летальность низкая, качество жизни страдает из-за постоянного кашля.

8. Хроническая обструктивная болезнь легких: определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение, профилактика.

Определение Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – это хроническое, медленно прогрессирующее, частично обратимое воспалительное заболевание дыхательных путей и лёгочной паренхимы, характеризующееся стойкой бронхообструкцией (ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7), обусловленной хроническим бронхитом и эмфиземой. Ключевой симптом – прогрессирующая одышка.

Этиология

• Табакокурение (90% случаев) – основной фактор риска

• Дефицит α₁-антитрипсина (приводит к ранней эмфиземе)

• Профессиональные вредности (угольная, цементная, текстильная пыль, кадмий, кварц)

• Загрязнение окружающего воздуха (биомассное топливо – отопление дровами, приготовление пищи на открытом огне)

• Инфекции (частые бронхиты в детстве, респираторно-синцитиальный вирус, ВИЧ)

• Низкий социально-экономический статус

Патогенез

1. Хроническое воспаление – нейтрофилы, CD8+ T-лимфоциты, макрофаги высвобождают протеазы (нейтрофильная эластаза, матриксные металлопротеиназы) и свободные радикалы.

2. Дисбаланс протеазы/антипротеазы (в норме ингибируется α₁-антитрипсином) → разрушение эластина альвеол → эмфизема (увеличение воздушных пространств, деструкция капилляров, потеря газообменной поверхности).

3. Ремоделирование бронхов – гиперплазия слизистых желёз, бокаловидных клеток, фиброз подслизистого слоя, гипертрофия гладкой мускулатуры → необратимый компонент обструкции.

4. Мукоцилиарная дисфункция – задержка слизи, инфицирование.

5. Обструкция – ведёт к воздушным ловушкам, гиперкапнии, гипоксемии, лёгочной гипертензии, хроническому лёгочному сердцу.

Классификация

По степени тяжести (GOLD, по ОФВ₁):

• GOLD 1 (лёгкая): ОФВ₁ ≥80% от должного

• GOLD 2 (средняя): 50% ≤ ОФВ₁ <80%

• GOLD 3 (тяжёлая): 30% ≤ ОФВ₁ <50%

• GOLD 4 (крайне тяжёлая): ОФВ₁ <30%

По группам A–D (GOLD 2023): Группы определяются по частоте обострений (0–1 или ≥2 в год) и по выраженности симптомов (mMRC ≥2 или CAT ≥10).

По фенотипам:

• Эмфизематозный («розовые пыхтелки») – преобладание одышки, кахексия, низкий ОФВ₁, нормальная PaO₂

• Бронхитический («синие отёчники») – преобладание кашля с мокротой, цианоз, гиперкапния, отёки (лёгочное сердце)

• Смешанный

Клиническая картина

Жалобы:

• Одышка – нарастает годами, сначала при интенсивной нагрузке (быстрый подъём), затем при ходьбе по ровной, затем в покое. Прогрессирует независимо от обострений.

• Кашель – утренний, с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты (мало).

• Свистящее дыхание (особенно при обострении)

• Утомляемость, снижение массы тела (при эмфизематозном фенотипе)

Анамнез: Длительное курение (>20 пачка-лет). Медленное ухудшение в течение многих лет. Обострения – эпизоды усиления одышки, увеличения объёма мокроты, изменения её цвета.

Объективные данные:

Осмотр:

• Грудная клетка – бочкообразная, участие вспомогательных мышц

• Цианоз (периферический или центральный)

• Пальцы в виде «барабанных палочек» (при гипоксемии – редко)

• Вынужденное положение – ортопноэ, опора руками (фиксация плечевого пояса для включения вспомогательных мышц)

Пальпация:

• Голосовое дрожание ослаблено (эмфизема)

• Коробочный перкуторный звук

Аускультация:

• Ослабленное везикулярное дыхание

• Удлинённый выдох

• Сухие свистящие или жужжащие хрипы, особенно на выдохе

• Влажные хрипы (при бронхоэктазах или пневмонии)

Диагностика

Лабораторные маркеры:

• ОАК: полицитемия (при длительной гипоксемии – Ht >47%)

• α₁-антитрипсин (при подозрении на дефицит)

• Биохимия: исключение других причин (ССПО – системных заболеваний)

• Мокрота: нейтрофилы, возможно, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae при обострении

Инструментальные методы:

• Спирометрия с бронхолитиком (золотой стандарт):

  • ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7 – критерий обструкции

  • Прирост ОФВ₁ <12% или <200 мл (неполная обратимость, хотя у части может быть и >200 мл)

• Пикфлоуметрия (суточный разброс <15%, не как при астме)

• Рентгенография: эмфизема (повышенная прозрачность, низкое стояние диафрагмы, удлинённое сердце), усиление лёгочного рисунка (при бронхитическом фенотипе)

• КТ высокого разрешения: лучше всего для оценки эмфиземы и бронхоэктазов

• Газы артериальной крови: гипоксемия (PaO₂ <60 мм рт. ст.), гиперкапния (PaCO₂ >45) при тяжёлой стадии

• Эхокардиография: оценка лёгочной гипертензии, правого желудочка

Критерии диагноза: Клинические симптомы (одышка, кашель, мокрота) + факторы риска (курение) + спирометрическое подтверждение (ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7 после бронхолитика).

Дифференциальная диагностика (текстом)

• Бронхиальная астма – вариабельная обструкция, обратимость, эозинофилия, атопия, нормальная спирометрия вне приступа.

• Хронический необструктивный бронхит – нет бронхообструкции (ОФВ₁/ФЖЕЛ ≥0,7).

• Сердечная недостаточность – влажные хрищи в нижних отделах, кардиомегалия, улучшение на диуретиках, отёки.

• ТЭЛА – острое начало, нет хронического течения.

• Бронхоэктазы – большой объём гнойной мокроты, влажные хрипы постоянные, КТ – цилиндрические или мешотчатые расширения.

• Туберкулёз – лихорадка, ночные поты, тени в верхних долях, микобактерии.

Осложнения

• Острая и хроническая дыхательная недостаточность

• Лёгочное сердце (правожелудочковая недостаточность – отёки, гепатомегалия, набухание шейных вен)

• Полицитемия (вторичная)

• Обострения (инфекционные, сердечные) – ведут к госпитализации, инвалидизации

• Остеопороз, депрессия, метаболический синдром (системные эффекты ХОБЛ)

Лечение

Режим: амбулаторный, при обострениях – стационар (ОРИТ). Отказ от курения – обязателен.

Диета: при кахексии – высокобелковая, дробное питание; при ожирении – снижение калорийности.

Медикаментозное лечение (по GOLD):