- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
Проба Вальсальвы (натуживание на выдохе с закрытым носом и ртом 10–15 с) – наиболее эффективна (до 40% купирования).
Массаж каротидного синуса (поочерёдно, не более 10 с, исключить атеросклероз сонных артерий).
Погружение лица в холодную воду (нырятельный рефлекс).
2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
Аденозин (АТФ) – препарат выбора (длительность действия 10–20 с).
6 мг в/в болюсно (быстро, в крупную вену, затем 20 мл физраствора).
При отсутствии эффекта через 1–2 мин – 12 мг, ещё через 1–2 мин – 12 мг (максимум 30 мг).
Побочные эффекты: преходящая брадикардия, асистолия на секунды, чувство жара, металлический вкус, бронхоспазм (осторожно при астме).
Верапамил (при неэффективности аденозина или противопоказаниях к нему):
2,5–5 мг в/в (медленно!) в течение 2 мин, при отсутствии эффекта через 10 мин – 5–10 мг.
Не применять при WPW с фибрилляцией предсердий! (опасно ускорением по дополнительному пути).
Пропафенон (при неэффективности аденозина/верапамила):
70–140 мг в/в болюсно.
3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
Седация (диазепам, мидазолам), синхронизация по R, начальная энергия 50–100 Дж (бифазный).
4. Дальнейшее ведение:
После купирования приступа – наблюдение, ЭКГ.
Профилактика рецидивов: β-блокаторы, верапамил, пропафенон.
Катетерная абляция (РЧА) – высокоэффективна (95–99%), показана при частых рецидивах, WPW с высоким риском внезапной смерти.
Прогноз При отсутствии структурной патологии прогноз отличный (не угрожает жизни). WPW с коротким рефрактерным периодом дополнительного пути (<250 мс) и фибрилляцией предсердий – риск внезапной смерти. РЧА радикально излечивает.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия: определение, этиология, патогенез,
клиника, диагностика, неотложные мероприятия.
Определение Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ) – это жизнеугрожающее нарушение ритма, характеризующееся тремя и более последовательными широкими комплексами QRS (>120 мс) с частотой 100–250 уд/мин (обычно >120), источником которых являются желудочки (миокард, система Гиса-Пуркинье). Может быть устойчивой (>30 с или требующей прерывания) и неустойчивой (самоограничивающаяся <30 с).
Этиология
Ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз, рубцы, ишемия) – 80% случаев органической ЖТ.
Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии.
Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
Миокардиты, саркоидоз, амилоидоз.
Каналопатии (синдром Бругада, синдром удлинённого QT, катехоламинергическая полиморфная ЖТ).
Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия).
Лекарственные (проаритмия): антиаритмики I класса, антибиотики (макролиды, фторхинолоны), нейролептики, кокаин, амфетамины.
Идиопатическая (выходной тракт правого желудочка) – у молодых без структурной патологии.
Патогенез
Re-entry (микро- и макро- re-entry) вокруг рубца (наиболее частый механизм при постинфарктной ЖТ).
Триггерная активность (ранние и поздние постдеполяризации) – при дигиталисной интоксикации, каналопатиях.
Повышенный автоматизм (идиопатические ЖТ из выходного тракта).
Клиническая картина
Жалобы:
Сердцебиение, «трепетание» в груди, приступ удушья.
Головокружение, слабость, предобморочное состояние.
При неустойчивой ЖТ (3–30 с) – часто асимптомна или лёгкие перебои.
При устойчивой ЖТ: потеря сознания (синкопе), судороги (вследствие гипоперфузии мозга), отсутствие пульса (если переходит в фибрилляцию желудочков).
Анамнез: Перенесённый инфаркт миокарда, ХСН, кардиомиопатия, семейный анамнез внезапной смерти, приём ЛС, электролитные нарушения.
Объективные данные во время приступа:
Пульс частый, часто неправильный (при неустойчивой может быть аритмичным).
АД снижено (вплоть до неопределяемого).
Сознание: от сохранного до комы (в зависимости от продолжительности и ЧСС).
Аускультативно: тахикардия, глухие тоны.
Диагностика
ЭКГ в 12 отведениях (во время приступа или по холтеру):
Широкие QRS >120–140 мс.
ЧСС 120–250.
Отсутствие зубцов P (иногда ретроградные P видны).
Ритм может быть правильным (мономорфная ЖТ) или неправильным (полиморфная, в т.ч. типа «пируэт» – torsade de pointes).
Признаки, отличающие ЖТ от наджелудочковой с аберрацией:
АВ-диссоциация (P не связаны с QRS) – патогномонично для ЖТ.
Сливные и захватные комплексы.
Ширина QRS >160 мс.
Ось QRS в верхнем правом квадранте («северо-западная ось»).
Лабораторные:
Калий, магний.
Тропонин (исключение инфаркта).
Эхокардиография – ФВ, структурная патология.
Критерии диагноза устойчивой ЖТ:
30 с или с гемодинамическими нарушениями + ЭКГ-признаки.
Неотложные мероприятия
Алгоритм (по ACLS):