- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Устранение триггеров:
Отказ от кофеина, алкоголя, курения.
Нормализация режима сна, уменьшение стресса.
Коррекция электролитных нарушений (калий, магний).
2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
Наджелудочковые экстрасистолы:
Бета-блокаторы (бисопролол 2,5–10 мг/сут, метопролол 50–200 мг/сут) – первая линия.
Антагонисты кальция (верапамил 80–120 мг 2–3 раза, дилтиазем 60–90 мг 2 раза) – при противопоказаниях к β-блокаторам.
Желудочковые экстрасистолы:
Без органической патологии: β-блокаторы (уменьшают симптоматику), возможно отсутствие лечения.
С органической патологией (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ХСН):
Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол) – снижают внезапную смерть.
Амиодарон 200 мг/сут (при неэффективности β-блокаторов и высокой нагрузке ЖЭ).
Соталол 80–160 мг 2 раза (но риск проаритмии, требует контроля QT).
РЧ-абляция (катетерная) – при очень частых (>20 000/сут) монотопных ЖЭ, симптомных, устойчивых к терапии, вызывающих тахикардиомиопатию.
3. Противопоказано:
Рутинное назначение антиаритмиков I класса (флекаинид, пропафенон, хинидин) при органической патологии – повышают смертность (исследование CAST).
Прогноз
Функциональные экстрасистолы у здорового сердца – доброкачественное течение, не влияют на продолжительность жизни.
Частые (>10 000/сут) – риск развития дилатационной тахикардиомиопатии (обратима при подавлении экстрасистол).
ЖЭ высоких градаций (III–V) при постинфарктном кардиосклерозе, сниженной ФВ – риск внезапной смерти (требуют ИКД при ФВ <35% и ЖТ).
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардии: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, неотложные мероприятия.
Определение Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (НЖТ) – это внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащённого сердцебиения с частотой сердечных сокращений 140–250 уд/мин, источником которого является эктопический очаг или re-entry выше уровня пучка Гиса (синусовый узел, предсердия, АВ-соединение). Классические формы – АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) и АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительных путей (WPW-синдром).
Этиология
АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – 50–60% всех НЖТ, чаще у женщин без структурной патологии (медленный и быстрый пути в АВ-узле).
Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) – дополнительный пучок Кента (предсердие-желудочек), обеспечивающий re-entry.
Предсердные тахикардии (очаговые, re-entry) – при органических заболеваниях (пороки, кардиомиопатии, ХОБЛ, тиреотоксикоз).
Фибрилляция предсердий / трепетание предсердий – по механизму являются тахиаритмиями, но их выделяют отдельно; в данном контексте классическая НЖТ – с узкими QRS и регулярным ритмом.
Патогенез Основной механизм – re-entry (повторный вход) в АВ-узле или через дополнительный путь.
АВУРТ: циркуляция импульса между медленным (антеградный) и быстрым (ретроградный) путями в АВ-узле.
WPW-тахикардия (ортодромная): антеградно по АВ-узлу, ретроградно по дополнительному пути (узкие QRS). Антидромная (широкие QRS) – редко.
Экстрасистола запускает тахикардию.
Клиническая картина
Жалобы:
Внезапное начало сердцебиения («толчок» в груди).
ЧСС 150–220 уд/мин, ритм правильный.
Головокружение, слабость, одышка, реже – стенокардия, синкопе (при очень высокой ЧСС, снижении сердечного выброса).
Полиурия (выделение предсердного натрийуретического пептида).
Приступ длится от нескольких секунд до часов, заканчивается внезапно, иногда с «вздохом».
Объективные данные во время приступа:
Ритмичный частый пульс (невозможно сосчитать).
АД снижено (систолическое 90–100 мм рт. ст.).
Аускультативно: глухие тоны, тахикардия.
При WPW (антеградное проведение по дополнительному пути) может быть широкая деформация QRS.
Диагностика
Инструментальные методы:
ЭКГ во время приступа (золотой стандарт):
Ритм правильный, ЧСС 140–250.
Комплексы QRS узкие (<0,10 с) – если нет аберрантности.
Зубцы P:
При АВУРТ – P отрицательные в отведениях II, III, aVF, следуют сразу за QRS (RP < 100 мс) или не видны.
При WPW (ортодромная) – P за QRS (RP > 100 мс).
При предсердной тахикардии – P предшествует QRS, отличается от синусового.
Эхокардиография – исключение структурной патологии.
Чреспищеводная ЭКГ – при необходимости выявления P, дифференцировки.
Дифференциальная диагностика внутри НЖТ (по ЭКГ):
АВУРТ: RP < 100 мс, P сразу после QRS.
WPW ортодромная: RP > 100 мс, P позади QRS.
Предсердная тахикардия: P перед QRS, частая пауза перед началом (разогрев).
Неотложные мероприятия