- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
Лактулоза (сироп 30–50 мл каждые 6–12 ч, цель – 2–3 мягких стула в день).
Рифаксимин 550 мг 2 раза (при рефрактерности, частых рецидивах).
Лактитол (порошок).
3. Белковое ограничение (0,5–1 г/кг/сут, избегать длительного голодания). Растительные белки лучше.
4. Дополнительно (при неэффективности):
Ацетил-карнитин (модулирует аммиак).
Заместительная терапия (L-орнитин L-аспартат) – может снижать аммиак.
5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
Маннитол (0,5–1 г/кг).
Интубация, ИВЛ, гипервентиляция.
Лечение внутричерепной гипертензии.
6. Трансплантация печени – при необратимой ПЭ на фоне терминальной печёночной недостаточности.
Прогноз При адекватном лечении ПЭ обратима. При фульминантной печёночной недостаточности летальность >50% без трансплантации. Цирроз с повторными эпизодами ПЭ ухудшает качество жизни, но может контролироваться.
Гломерулопатия: острый гломерулонефрит: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Определение Острый гломерулонефрит (ОГН) – это острое иммуновоспалительное заболевание клубочков почек, обычно возникающее после стрептококковой или другой инфекции, характеризующееся эндотелиопролиферативным гломерулонефритом, проявляющееся отёками, артериальной гипертензией, гематурией (часто макрогематурия), протеинурией (умеренной) и преходящим снижением СКФ.
Этиология
Постинфекционный (90%):
β-гемолитический стрептококк группы А (нефритический штамм, серотип 12, 4, 49) – через 1–3 недели после фарингита или кожи (пиодермия).
Другие: пневмококк, стафилококк, вирусы (Коксаки, гриппа, Эпштейна-Барр), малярия.
Первичный (идиопатический) – без явного триггера.
Патогенез Образование иммунных комплексов (антиген стрептококка + антитела) → отложение на эндотелии капилляров клубочков → активация комплемента (С3-отложения) → привлечение нейтрофилов, повреждение базальной мембраны → пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток → снижение клубочковой фильтрации, гематурия, протеинурия, гипертензия.
Клиническая картина
Латентный период (7–21 день после инфекции).
Триада (классическая, не всегда все):
Отёки (утром на лице, пастозность голеней).
Артериальная гипертензия (умеренная, может быть транзиторная).
Гематурия (макрогематурия – «цвет мясных помоев» или микрогематурия).
Олигурия (мочи <400 мл/сут) – при тяжёлом.
Гиперволемия – увеличение массы тела, одышка (отёк лёгких).
Диагностика
Общий анализ мочи:
Эритроцитурия (дисморфные эритроциты).
Протеинурия (0,5–3 г/сут, редко нефротический уровень).
Цилиндры (гиалиновые, эритроцитарные).
Биохимия: повышение креатинина, мочевины. Снижение СКФ. Гипоальбуминемия (редко).
Иммунология:
Снижение С3, С4 (С3 резко снижен, С4 норма – стрептококковый вариант).
Повышение антистрептолизина О (АСЛ-О) или анти-ДНКазы В.
Биопсия почки (не всегда) – при атипичном течении, тяжёлой олигурии, подозрении на другой гломерулонефрит. Гистология: эндотелиопролиферативный ГН с отложениями С3 и IgG.
Лечение
Режим: госпитализация, постельный режим до снижения АД, нормализации диуреза.
Диета: ограничение натрия (<2–3 г/сут), жидкости (суточный объём = диурез + 500 мл).
Медикаментозное:
1. Антибиотики (этиотропное) – только при сохраняющейся инфекции (не эффективны при постиммунном повреждении, но удаляют очаг).
Пенициллин 1,5 млн ЕД в/м 4 раза 10 дней.
2. Гипотензивные:
ИАПФ (эналаприл 2,5–5 мг), антагонисты кальция (амлодипин).
3. Диуретики (при отёках, гипертензии, гиперволемии):
Фуросемид 40–120 мг в/в или внутрь.
4. В тяжёлых случаях (олигоурия, отёк лёгких, злокачественная гипертензия):
Пульс-терапия метилпреднизолоном (500–1000 мг 3 дня) – не всегда эффективна.
Диализ (при анурии, уремии, гиперкалиемии).
Профилактика
Первичная: санация стрептококковых инфекций (фарингита, пиодермии) пенициллином.
Вторичная: диспансерное наблюдение (ОАМ, АД, креатинин) в течение года.
Прогноз У детей >90% полное выздоровление. У взрослых – 50–60% выздоравливают, у 30% сохраняется микрогематурия/протеинурия, у 10% переход в хронический гломерулонефрит.
Острое повреждение почек: определение понятия, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Определение Острое повреждение почек (ОПП) – это синдром внезапного (часы–сутки) снижения функции почек, проявляющийся уменьшением диуреза (олигурия/анурия) и/или нарастанием сывороточного креатинина (повышение ≥0,3 мг/дл в течение 48 ч, или ≥1,5 раза от исходного за 7 дней, или диурез <0,5 мл/кг/ч более 6 ч). Ранее употреблялся термин «острая почечная недостаточность».
Этиология (3 основные группы):