- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
Бензилпенициллин прокаин 600 000–1 200 000 ЕД в/м однократно (или феноксиметилпенициллин 250 мг 4 раза внутрь 10 дней).
При аллергии – эритромицин (250 мг 4 раза) 10 дней.
2. Противовоспалительная терапия (главная):
НПВС (при артрите, лёгком кардите):
Диклофенак (50 мг 2–3 раза), ибупрофен (400–600 мг 3–4 раза), напроксен (10 мг/кг/сут).
Аспирин (600–800 мг 3–4 раза) – ранее стандарт, сейчас реже из-за риска синдрома Рея у детей.
Глюкокортикоиды – только при тяжёлом кардите с кардиомегалией, сердечной недостаточностью, экссудативным перикардитом:
Преднизолон 30–60 мг/сут (1–2 мг/кг/сут) до 2–4 недель, затем медленная отмена.
3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
Диуретики (фуросемид, спиронолактон).
ИАПФ (каптоприл, эналаприл).
Дигоксин (при ФП или систолической дисфункции).
4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
Профилактика
Первичная: своевременная диагностика и полноценный антибиотикотерапия стрептококкового тонзиллита (10 дней пенициллином).
Вторичная (профилактика рецидивов, обязательно после перенесённой ОРЛ):
Бензатин бензилпенициллин 1 200 000 ЕД в/м однократно (при массе <25 кг – 600 000 ЕД).
Длительность:
После ОРЛ без кардита – 5 лет или до 21 года.
С кардитом без порока – 10 лет или до 21 года (что дольше).
Сформировавшийся порок – 10 лет или до 40 лет (пожизненно при контакте с детьми).
При аллергии – эритромицин 250 мг 2 раза внутрь.
Прогноз Исход ОРЛ: у 30–50% первая атака с кардитом приводит к пороку сердца (митральная недостаточность, аортальная недостаточность). Повторные атаки увеличивают риск порока и его тяжести. При своевременном лечении и вторичной профилактике формирование порока можно предотвратить у большинства. Хорея и артрит проходят бесследно.
Критерии Киселя- Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ревматической острой лихорадки: большие критерии.
Определение Критерии Киселя-Джонса – это диагностические критерии острой ревматической лихорадки, разработанные Т. Дакеттом Джонсом (1944) и дополненные А.А. Киселём, неоднократно пересматривавшиеся (последняя версия AHA 2015). Для диагностики первой атаки ОРЛ необходимо наличие 2 больших критериев или 1 большого + 2 малых + обязательно подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции.
Большие критерии (5 классических признаков):
Кардит (ревмокардит) – наиболее значимый, часто единственный. Проявления:
Эндокардит – новый органический шум:
Митральная регургитация – пансистолический шум на верхушке, иррадиирующий в аксиллярную область.
Аортальная регургитация – ранний диастолический шум вдоль левого края грудины (протодиастолический, дующий).
Миокардит – тахикардия, III тон, ритм галопа, сердечная недостаточность, кардиомегалия (рентген), глухость тонов.
Перикардит – шум трения перикарда, боли в груди, выпот.
Эхокардиографические признаки регургитации или перикардиального выпота.
Полиартрит (мигрирующий) – 70–80% пациентов:
Поражение крупных суставов (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые).
Припухлость, гиперемия, болезненность, ограничение движений.
«Мигрирующий» характер – воспаление одних суставов быстро (1–3 дня) проходит и возникает в других.
Хороший и быстрый ответ на НПВС (аспирин).
Хорея (малая хорея Сиденгама, chorea minor) – поздний признак (через 1–6 мес после инфекции):
Неконтролируемые, хаотичные движения конечностей, гримасы, мышечная гипотония, неустойчивость.
Усиливается при стрессе, исчезает во сне.
Чаще у девочек 6–15 лет.
Длится 3–6 месяцев.
Кольцевидная эритема (erythema marginatum) – редкий признак (<5%):
Бледно-розовые кольцевидные элементы с приподнятыми краями, бледнеющие в центре.
Локализация: туловище, проксимальные части конечностей (не на лице).
Не зудят, изменяются в размерах, усиливаются при согревании.
Подкожные ревматические узелки (ревматические нодулы) – очень редкий признак (1–2%):
Плотные, безболезненные, отграниченные, размером 0,5–2 см.
Локализация: разгибательные поверхности локтей, коленей, запястий, затылок, остистые отростки позвонков.
Исчезают через 1–2 недели.
Критерии установления диагноза (наряду с большими):
Первая атака: 2 больших или 1 большой + 2 малых + доказательства стрептококковой инфекции.
Повторная атака: 2 больших, или 1 большой + 2 малых, или 3 малых (при отсутствии больших) + доказательства инфекции.
Критерии Киселя- Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ревматической острой лихорадки: малые и дополнительные критерии.
Малые критерии (клинические и лабораторные):
Клинические:
Артралгия – боли в суставах без признаков воспаления (отёка, покраснения).
Лихорадка – температура ≥38,5 °С (при ревматической лихорадке классически фебрильная).
Слабость, утомляемость, бледность – неспецифичны.
Лабораторные:
Повышение острофазовых показателей:
СРБ (высокий – >3 мг/дл, >30 мг/л).
СОЭ (>30 мм/ч).
Повышение фибриногена, сиаловых кислот, ЦИК.
Удлинение интервала PR на ЭКГ (АВ-блокада I степени) – отражает кардит, но не является диагностическим для порока.
Критерии подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции (обязательны для диагноза):
Положительный мазок из зева на β-гемолитический стрептококк группы А (необязателен к моменту ОРЛ).
Высокие или нарастающие титры антистрептококковых антител:
Антистрептолизин-О (АСЛ-О) >250 ЕД/мл (у детей >333 ЕД/мл).
Анти-ДНКаза В.
Антигиалуронидаза.
Скарлатина в анамнезе (последние 4–6 недель).
Важные замечания:
Хорея может быть единственным проявлением ОРЛ без лабораторных признаков воспаления и без повышения антител.
Кардит без шумов – может проявляться только ЭхоКГ-признаками (клапанная регургитация).
Повторная ОРЛ (рецидив) требует 2 больших, или 1 большого + 2 малых, или 3 малых.
Диагностический алгоритм:
Наличие больших/малых по таблице.
Подтверждение стрептококковой инфекции.
Исключение других заболеваний (ЮРА, СКВ, инфекционный эндокардит, реактивный артрит, серповидноклеточная анемия и др.).
Суставной синдром при острой ревматической лихорадке: клиника, диагностика, принципы лечения.
Клиническая характеристика суставного синдрома при ОРЛ
Встречаемость: 70–80% больных.
Тип поражения: острый мигрирующий полиартрит.
Локализация: крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, плечевые). Мелкие суставы кистей и стоп вовлекаются редко (тогда следует думать о других диагнозах).
Симптомы:
Острая боль, припухлость, гиперемия («воспаление» 4 признака – dolor, tumor, rubor, calor).
Выраженное ограничение движений.
Мигрирующий характер: воспаление сустава разрешается через 1–3 дня, но одновременно или последовательно поражаются другие суставы. Никогда не поражаются симметричные суставы строго одновременно (в отличие от ревматоидного артрита).
Летучесть: без лечения длительность воспаления в одном суставе 3–7 дней.
Исход: полное обратное развитие, деформаций не остаётся.
Ответ на терапию: драматически быстрый (через 24–48 ч) на НПВС (аспирин, ибупрофен).
Диагностика
Клинические критерии: мигрирующий характер, быстрое обратное развитие, отсутствие эрозий.
Лабораторно: повышение острофазовых показателей (СОЭ, СРБ, фибриноген).
Рентгенография суставов: норма (нет костных изменений).
Синовиальная жидкость: стерильная, с высоким содержанием нейтрофилов (неспецифично).
Дифференциальная диагностика (с другими артритами):
Ревматоидный артрит – симметричный, стойкий, поражает мелкие суставы, эрозии, РФ/АЦЦП.
Реактивный артрит – после урогенитальной/кишечной инфекции (триггер не стрептококк), часто односторонний, энтезиты, конъюнктивит.
Септический артрит – моноартрит с лихорадкой, гнойный посев, не мигрирует.
Постстрептококковый реактивный артрит – отличается отсутствием кардита, медленным ответом на НПВС, но может быть предвестником ОРЛ.
Принципы лечения