- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
Глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг/сут 8–16 недель).
Цитостатики (циклофосфамид 2–2,5 мг/кг/сут, микофенолата мофетил).
Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус).
2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
Пульс-терапия метилпреднизолоном (500–1000 мг 3 дня) + циклофосфамид.
Плазмаферез (при анти-БМК, ANCA-ассоциированных).
3. IgA-нефропатия:
ИАПФ/сартаны (нефропротекция).
При высокой протеинурии – кортикостероиды (курс 6 мес).
Омега-3 ПНЖК? – не доказано.
4. Вторичный ХГН – лечение основного заболевания (СКВ, васкулит).
5. Нефропротективная терапия (универсально):
ИАПФ или БРА (периндоприл, валсартан) до максимальных доз.
Контроль АД <130/80 мм рт. ст. (при протеинурии <125/75).
Статины (при гиперлипидемии).
Диета: ограничение натрия, белка (0,8 г/кг/сут) при снижении СКФ <60.
6. Терминальная ХПН – диализ или трансплантация (риск рецидива при ФСГС, мембранозном).
Прогноз Зависит от морфологии и протеинурии. Латентный – медленное прогрессирование. Нефротический с ФСГС – у 50% терминальная стадия за 5–10 лет. Быстропрогрессирующий без агрессивной терапии – смерть от ХПН в 1–2 года.
Тубулоинтерстициальный хронический нефрит бактериальный (пиелонефрит): определение понятия, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Определение Хронический пиелонефрит (ХП) – это хроническое инфекционно-воспалительное заболевание тубулоинтерстициальной ткани почек с поражением чашечно-лоханочной системы, канальцев и интерстиция, которое может приводить к нефросклерозу и хронической почечной недостаточности. В отличие от гломерулонефрита, первично страдает интерстиций, клубочки вовлекаются вторично.
Этиология
Бактериальная инфекция – преимущественно грамотрицательная флора (E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas).
Факторы риска:
Обструкция мочевых путей (камни, стриктуры, аденома простаты, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (у детей).
Сахарный диабет (нейрогенный мочевой пузырь, снижение иммунитета).
Беременность.
Катетеризация мочевого пузыря, стенты, нефростомы.
Аномалии развития почек и мочевыводящих путей.
Патогенез Инфекция восходит из уретры/мочевого пузыря в мочеточники и почечную лоханку (восходящий путь), реже гематогенно. Бактерии адгезируются к уротелию, вызывают воспаление интерстиция (лимфоцитарная, плазмоклеточная инфильтрация). Длительное течение → фиброз, деформация чашечек, сморщивание почки, вторичное поражение клубочков (гипертензия, снижение СКФ).
Классификация
По локализации: односторонний, двусторонний.
По наличию обструкции: обструктивный (с нарушением пассажа мочи), необструктивный.
По фазе: обострение (активный), ремиссия (латентный).
По стадии ХБП (см. вопрос 87).
Клиническая картина
Активная фаза (обострение):
Лихорадка (субфебрильная или фебрильная), ознобы, слабость.
Боль в пояснице (тупая, ноющая, чаще односторонняя).
Дизурические явления (учащённое болезненное мочеиспускание) – при цистите.
Мутная моча, возможна микрогематурия.
Артериальная гипертензия (часто при длительном течении).
Латентная фаза (ремиссия):
Симптомы отсутствуют или минимальная утомляемость, незначительная протеинурия/лейкоцитурия.
Может выявляться только при обследовании.
Диагностика
Общий анализ мочи: лейкоцитурия (нейтрофилы), бактериурия (>10⁵ КОЕ/мл), микрогематурия (редко), возможны мелкие гиалиновые цилиндры.
Проба по Нечипоренко – повышенное количество лейкоцитов, эритроцитов.
Бактериологический посев мочи – определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам.
Анализ мочи по Зимницкому – гипоизостенурия (снижение концентрационной функции).
УЗИ почек – деформация чашечек, утолщение стенки лоханки, неровность контура, уменьшение размеров (в далеко зашедших стадиях).
Экскреторная урография (при необходимости) – спазм чашечек, деформация, расширение мочеточников.
КТ – при сложных аномалиях, камнях.
Биопсия почки – при дифференциальной диагностике с другими тубулоинтерстициальными нефритами (редко).
Лечение
Режим: при обострении – госпитализация, постельный режим.
Диета: стол №7, ограничение поваренной соли (<3–5 г/сут), белка (0,8–1 г/кг) при снижении СКФ. Обильное питьё (если нет обструкции и отёков).
Медикаментозное: