- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
Нитропруссид натрия 0,3–1 мкг/кг/мин в/в (титровать) – мощный, короткое действие, требует мониторинга цианида (редко).
Нитроглицерин 10–20 мкг/мин (предпочтительнее при отёке лёгких и ИБС).
Урапидил 12,5–25 мг в/в болюсно, затем инфузия 5–40 мг/ч – безопасен, мало побочных эффектов.
Лабеталол 20–80 мг в/в каждые 10 мин до эффекта, затем инфузия (до 300 мг/сут).
Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
Нитроглицерин в/в + β-блокатор (метопролол, эсмолол).
Расслоение аорты:
Нитропруссид + β-блокатор (эсмолол) – снижение АД до 100–120 мм рт. ст. в течение 20 мин + снижение скорости нарастания пульсовой волны.
Инсульт (геморрагический/ишемический):
АД снижать осторожно (не более 15–20% за первые сутки, избегать гипотензии). Препарат выбора – лабеталол в/в или урапидил.
Эклампсия: магния сульфат 4–6 г в/в, затем нифедипин, гидралазин, лабеталол; иАПФ/сартаны противопоказаны.
Мониторинг: АД каждые 5–15 мин, ЭКГ, диурез, неврологический статус.
Профилактика кризов – регулярный приём антигипертензивных препаратов (не пропускать), самоконтроль АД, ограничение соли, избегание триггеров, лечение основного заболевания.
Прогноз – при неосложнённом кризе благоприятный при адекватном лечении. Осложнённый криз несёт высокий риск смертности (инсульт, расслоение аорты, отёк лёгких).
Тромбоэмболия легочной артерии: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, неотложные мероприятия.
Определение Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия лёгочной артерии или её ветвей тромбом, образовавшимся в системе верхних или нижних полых вен (чаще из глубоких вен нижних конечностей). Приводит к повышению лёгочного сосудистого сопротивления, острой правожелудочковой недостаточности и гипоксемии; жизнеугрожающее состояние.
Этиология и факторы риска (триада Вирхова):
Повреждение сосудистой стенки (травма, операция, катетеры).
Замедление кровотока (иммобилизация, постельный режим, сердечная недостаточность, ожирение).
Гиперкоагуляция (тромбофилии – дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S; рак; беременность; гормональная контрацепция; нефротический синдром; АФС).
Основной источник – тромбоз глубоких вен голени и бедра (у 70–90% больных с ТЭЛА).
Патогенез Эмбол (тромб) из вен нижних конечностей или таза отрывается и с током крови попадает в правые отделы сердца, затем в лёгочную артерию. Эффект окклюзии:
Повышение постнагрузки правого желудочка → его острая дилатация и гипокинетика → снижение сердечного выброса, гипотензия.
Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений (перфузия блокирована, вентиляция сохранена) → гипоксемия.
Увеличение мёртвого пространства → гиперкапния (не всегда).
Выброс вазоактивных веществ (серотонин, тромбоксан А₂) → дополнительная вазоконстрикция.
Обширная ТЭЛА (>50% лёгочного русла) → острое лёгочное сердце → кардиогенный шок, остановка кровообращения.
Клиническая картина (зависит от объёма поражения):
*Массивная ТЭЛА (>50% русла, шок/гипотензия):*
Внезапная одышка (Частота дыхания >30–40), цианоз.
Боль в груди (плевральная – при инфаркт-пневмонии, или ангиноподобная – при острой перегрузке правого желудочка).
Гипотензия (сист. АД <90 мм рт. ст.), тахикардия (>120), холодный пот, коллапс, потеря сознания.
Набухание шейных вен (повышение ЦВД), акцент II тона над лёгочной артерией.
Одышка и тахипноэ не уменьшаются в покое.
Субмассивная (без гипотензии, но с дисфункцией ПЖ):
Одышка, тахикардия, невыраженная гипотензия.
Может быть боль в груди (ретростернальная).
Немассивная (поражение дистальных ветвей):
Боль в груди плеврального характера (инфаркт-пневмония), кашель, кровохарканье, лихорадка.
Диагностика
Лабораторные маркеры:
D-димер (высокая чувствительность, низкая специфичность). Нормальный D-димер (<0,5 мкг/мл) практически исключает ТЭЛА у амбулаторных пациентов (у госпитализированных возможны ложноположительные).
Тропонин (может быть повышен при правожелудочковом повреждении).
BNP/NT-proBNP (повышение – маркер дисфункции ПЖ).
Газы крови: гипоксемия (PaO₂ <80 мм рт. ст.), гипокапния (PaCO₂ снижен).
Инструментальные:
ЭКГ – синусовая тахикардия, SIQIII (глубокий S в I, Q в III), отрицательные T в V₁–V₄, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, P-pulmonale.
Рентгенография грудной клетки – часто норма, возможны признаки инфаркт-пневмонии (треугольная тень), высокое стояние диафрагмы.
Эхокардиография – дилатация правого желудочка, гипокинезия, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, лёгочная гипертензия, может быть тромб в правом предсердии.
Компьютерная томография с ангиографией (КТ-ангиография лёгких) – золотой стандарт для визуализации тромбов в лёгочных артериях до субсегментарного уровня.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (при невыполнимости КТ) – дефекты перфузии при сохранённой вентиляции.
Катетеризация лёгочной артерии – при шоке, для диагностики (повышение давления в лёгочной артерии).
Неотложные мероприятия (алгоритм)