- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
Скрининг (арс):
Проводится у пациентов с резистентной АГ, спонтанной гипокалиемией, инциденталомой надпочечника, АГ у молодых, АГ + апноэ сна.
Отмена препаратов, влияющих на ренин-альдостерон (спиронолактон, эплеренон, диуретики, иАПФ/сартаны, β-блокаторы, ингибиторы ренина) за 4–6 недель.
Забор крови утром (8–10), после 2 часов пребывания вертикально.
Повышение альдостерона (обычно >15 нг/дл) и снижение ренина (<1 нг/мл/ч) → АРС = альдостерон (нг/дл) / ренин (нг/мл/ч) >30–50.
Подтверждающие тесты (при положительном скрининге):
Внутривенная солевая нагрузка (2 л 0,9% NaCl за 4 ч) – альдостерон не подавляется <5–10 нг/дл.
Флудрокортизоновый тест (оральная нагрузка солью + флудрокортизон) – альдостерон сохраняется высоким.
Каптоприловый тест (каптоприл 50 мг) – в норме снижает альдостерон, при синдроме Конна – нет.
Топическая диагностика:
КТ надпочечников с тонкими срезами (альдостерома чаще левая, <2 см, плотность низкая).
Селективный забор крови из надпочечниковых вен (золотой стандарт для разграничения односторонней и двусторонней формы).
Лечение синдрома Конна:
Альдостерома (односторонняя): лапароскопическая адреналэктомия. Предоперационная подготовка: спиронолактон 50–200 мг/сут до нормализации калия и АД, коррекция гипокалиемии.
Двусторонняя гиперплазия: медикаментозное – спиронолактон 50–200 мг/сут, эплеренон 50–100 мг/сут (при непереносимости спиронолактона).
При неоперабельных формах или отказе от операции – пожизненно спиронолактон + стандартная антигипертензивная терапия (дигидропиридиновые АК + индапамид).
Семейная форма I (глюкокортикоид-зависимая): дексаметазон 0,5–2 мг/сут подавляет АКТГ → снижает альдостерон.
Заключение для дифференцировки: При ГБ гипокалиемия обычно отсутствует (или возникает на фоне высоких доз тиазидов), АРС в норме (<30). При синдроме Конна – типично сочетание резистентной АГ, спонтанной гипокалиемии или нормокалиемии с низким ренином и высоким альдостероном (АРС >50). Всех пациентов с резистентной АГ следует скринировать на ПГА.
Ренопаренхиматозные артериальные гипертензии: клиника, диагностика, лечение.
Определение Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия (РПАГ) – это вторичная (симптоматическая) гипертензия, обусловленная диффузным поражением почечной паренхимы (клубочков, канальцев, интерстиция) с нарушением натрий-выделительной и депрессорной функций почек. Является наиболее частой формой вторичных гипертензий (3–5% всех АГ, а у пациентов с хронической болезнью почек – до 80–90%).
Этиология
Хронический гломерулонефрит (первичный и вторичный – при СКВ, васкулитах).
Хронический пиелонефрит (особенно при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, обструкции).
Поликистоз почек (аутосомно-доминантный).
Диабетическая нефропатия.
Тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный – НПВС, анальгетики; токсический; при гиперкальциемии).
Амилоидоз почек.
Обструктивная нефропатия (гидронефроз).
Системные васкулиты с поражением почек (узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера).
Патогенез
Натрий-объём-зависимый механизм (основной) – снижение числа функционирующих нефронов → задержка натрия и воды → увеличение объёма циркулирующей крови → повышение сердечного выброса и АД.
Активация РААС – ишемия почек (сужение сосудов, микротромбоз, васкулит) или первичное поражение юкстагломерулярного аппарата → повышение ренина → ангиотензин II → вазоконстрикция, стимуляция альдостерона, задержка натрия.
Снижение синтеза депрессорных веществ (простагландинов E₂, I₂, кининов) – нарушение вазодилатации.
Эндотелиальная дисфункция и повышенная чувствительность к прессорным агентам.
Клиническая картина
Артериальная гипертензия – часто умеренная или тяжёлая (160–180/100–110 мм рт. ст.), склонна к рефрактерности (требует 3–4 препарата).
Отёчный синдром (при нефротическом синдроме, ХБП с протеинурией).
Симптомы основного заболевания:
Гломерулонефрит – гематурия, протеинурия, цилиндрурия, отёки.
Пиелонефрит – боли в пояснице, дизурия, лейкоцитурия, бактериурия, периодические повышения температуры.
Поликистоз – пальпируемые увеличенные бугристые почки, боли в животе, гематурия, семейный анамнез.
Диабетическая нефропатия – микроальбуминурия, протеинурия, длительный СД.
Жалобы – головная боль (часто в затылке), слабость, никтурия, полиурия (при снижении концентрационной функции), кожный зуд (при уремии).
Диагностика
Лабораторные маркеры:
Общий анализ мочи: протеинурия (нефротическая или умеренная), эритроцитурия (гломерулонефрит, поликистоз), лейкоцитурия, бактериурия (пиелонефрит), цилиндры.
Суточная протеинурия, микроальбуминурия (ранний маркер).
Биохимия: креатинин, СКФ (снижение – признак ХБП), калий (повышение при снижении СКФ).
Мочевая кислота, глюкоза, липидный профиль.
Проба по Зимницкому (гипоизостенурия, никтурия).
Инструментальные методы:
УЗИ почек (размеры, форма, эхогенность, кисты, гидронефроз, признаки пиелонефрита).
Допплерография почечных артерий (исключить реноваскулярную гипертензию).
Экскреторная урография (при обструкции, аномалиях) – реже.
КТ/МРТ почек (при поликистозе, опухолях, туберкулёзе).
Биопсия почки (золотой стандарт при гломерулонефрите, васкулитах, амилоидозе).
Специфические тесты:
При гломерулонефрите – титры антител (анти-нДНК, ANCA, анти-БМК).
Бактериологическое исследование мочи (пиелонефрит).
Критерии диагноза РПАГ: Повышение АД + признаки паренхиматозного поражения почек (изменения в ОАМ, протеинурия, снижение СКФ, УЗИ-признаки) + исключение стеноза почечных артерий.
Лечение