- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
Лечение основного заболевания:
Гломерулонефрит: глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг/сут), цитостатики (циклофосфамид, микофенолата мофетил), ингибиторы АПФ (нефропротекция).
Пиелонефрит: антибиотики (по чувствительности), санация очагов инфекции, коррекция рефлюкса/обструкции.
Диабетическая нефропатия: строгий контроль глюкозы (HbA1c <7%), иАПФ/сартаны.
Поликистоз: симптоматическое, иАПФ, контроль АД, при терминальной стадии – диализ/трансплантация.
Антигипертензивная терапия (приоритеты):
Ингибиторы АПФ или сартаны (БРА) – препараты выбора (нефропротективный эффект, снижение протеинурии). Начинать с малых доз (периндоприл 2 мг, лозартан 25 мг), титровать, контролируя креатинин и калий (риск гиперкалиемии при СКФ <30).
Антагонисты кальция (амлодипин 5–10 мг) – добавлять при недостаточном контроле.
Диуретики (индапамид, фуросемид) – при объёмной перегрузке, отёках, снижении СКФ (петлевые диуретики). Тиазиды эффективны при СКФ >30 мл/мин.
Бета-блокаторы – по показаниям (ИБС, ХСН), но не первые.
Целевое АД у пациентов с ХБП и протеинурией ≥1 г/сут – <125/75 мм рт. ст.; без протеинурии – <130/80 мм рт. ст.
Диета: ограничение натрия (<2–3 г/сут), белка (при снижении СКФ <60 – умеренное ограничение 0,8 г/кг/сут).
Прогноз Зависит от основного заболевания. При гломерулонефрите с нефротическим синдромом и гипертензией – прогрессирует в ХПН. При пиелонефрите и адекватном лечении – контроль АД часто хороший. Раннее назначение иАПФ/сартанов замедляет снижение СКФ. При далеко зашедшей ХБП (СКФ <30) – подготовка к диализу.
Реноваскулярная артериальная гипертензия: клиника, диагностика, лечение.
Определение Реноваскулярная гипертензия (РВГ) – это вторичная артериальная гипертензия, обусловленная гемодинамически значимым стенозом одной или обеих почечных артерий (>50–60% просвета). Характеризуется активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, резистентностью к лекарственной терапии и прогрессированием ишемической нефропатии.
Этиология
Атеросклеротический стеноз (90% случаев) – проксимальный отдел почечной артерии, чаще у мужчин >50 лет с ИБС, атеросклерозом периферических артерий, сахарным диабетом.
Фибромышечная дисплазия (ФМД) – стеноз средней/дистальной части почечной артерии, чаще у женщин 30–50 лет, неатеросклеротическая.
Другие причины: артериит (болезнь Такаясу), тромбоз, эмболия, расслоение, компрессия извне.
Патогенез Стеноз почечной артерии → снижение перфузионного давления в ипсилатеральной почке → активация юкстагломерулярного аппарата → гиперсекреция ренина → ангиотензин II → вазоконстрикция и альдостерон-зависимая задержка натрия → АД повышается. Контралатеральная (здоровая) почка подвергается вазоконстрикции и может также страдать. При двустороннем стенозе или стенозе единственной почки – быстрое прогрессирование почечной недостаточности.
Клиническая картина
Артериальная гипертензия – очень высокая, часто злокачественная (АД >180/110 мм рт. ст.), рефрактерная к 3–4 препаратам.
Начало – острое или подострое (не характерно для ГБ).
Возраст – либо <30 лет (ФМД), либо >50–55 лет (атеросклероз).
Систоло-диастолический шум над почечными артериями (точка Кроткова – латеральнее пупка на 2–3 см, иррадиация в спину).
Эпизоды отёка лёгких без явной кардиальной причины («отёк лёгких высокого давления» при нормальной ФВ ЛЖ).
Прогрессирование почечной недостаточности на фоне иАПФ/сартанов (патогномонично для двустороннего стеноза или стеноза единственной почки).
Сопутствующий атеросклероз (ИБС, аневризма аорты, перемежающаяся хромота).
Диагностика
Скрининговые методы:
Дуплексное сканирование почечных артерий (УЗИ с допплерографией) – пиковая систолическая скорость >200 см/с, индекс резистентности. Чувствительность 80–90%.
МР-ангиография (чувствительность 90–95%, но при стентах – артефакты).
КТ-ангиография (чувствительность до 95%, но нагрузка контрастом – осторожно при ХБП).
Золотой стандарт:
Селективная ангиография почечных артерий (инвазивная) – определяет стеноз >50–60%, его характер (атеросклеротический – проксимальный, ФМД – «чёткообразный», дистальный).
Лабораторные:
Ренин плазмы (может быть высоким, но зависит от терапии).
Гипокалиемия (вторичный гиперальдостеронизм) – не всегда.
СКФ (креатинин) – может быть снижена, особенно при двустороннем стенозе.
Каптоприловый тест (иАПФ-тест):
После каптоприла 25–50 мг – измерение ренина через 60–90 мин: повышение >150% от базального, АД снижается. Сейчас используют редко, уступая визуализации.
Дифференциальная диагностика (кратко):
От ренопаренхиматозной АГ – отсутствие изменений в ОАМ, протеинурии (кроме вторичной ишемии), нормальная эхогенность почек на УЗИ.
От ГБ – молодой возраст, резистентность к терапии, внезапное начало.
Лечение