2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):

• ИПП (омепразол 20 мг 2 раза, эзомепразол 40 мг 1 раз, рабепразол 20 мг 1 раз). Длительность 4–6 недель при язве ДПК, 6–8 недель – при язве желудка.

• Блокаторы H2 (фамотидин 40 мг на ночь) – менее эффективны.

3. Антициды и сукральфат (адъювантно).

4. Лечение нпвс-язвы:

• Отмена НПВС + замена на парацетамол или селективные ЦОГ-2.

• ИПП длительно (8–12 недель).

• При сохранении НПВС – длительный приём ИПП.

5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.

Профилактика

• Первичная: здоровый образ жизни, отказ от курения/алкоголя, рациональное питание, лечение H. pylori у семейных контактов? (не рекомендуется).

• Вторичная (профилактика рецидива):

  • После успешной эрадикации рецидив крайне редок (<5% в год).

  • При НПВС-язвах – профилактический приём ИПП на фоне НПВС.

  • Поддерживающая терапия ИПП (половинная доза) – при частых рецидивах, невозможности эрадикации.

Прогноз После эрадикации H. pylori язва ДПК заживает >90%, рецидивы в 1–5% в год (в основном при реинфекции). Без эрадикации рецидивы 60–80% в год. НПВС-язвы рецидивируют при продолжении приёма НПВС (нужна профилактика). Риск рака желудка при H. pylori-ассоциированной язве желудка выше, чем в популяции, но не так высок, как при атрофическом гастрите.

66. Язвенный колит: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Определение Язвенный колит (ЯК) – это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся диффузным геморрагически-гнойным воспалением слизистой оболочки (поражающим только толстую кишку, непрерывно от прямой кишки проксимально) с образованием эрозий, язв, кровоточивостью. Патологический процесс ограничен слизистой, не проникает вглубь (в отличие от болезни Крона).

Этиология

• Точная причина неизвестна.

• Иммунная дисрегуляция (аутоиммунный компонент) – ведущая роль.

• Генетическая предрасположенность – ассоциация с HLA-B27, генетические полиморфизмы (NOD2/CARD15 – но больше для болезни Крона).

• Микробиота кишечника – дисбиоз, неспецифическая активация иммунитета.

• Факторы окружающей среды – западная диета, стресс, НПВС (могут обострять).

Патогенез Активация Т-хелперов 2 типа (Th2) (в отличие от болезни Крона, где Th1). Повышенная продукция IL-5, IL-13 → активация В-клеток, выработка антител к колоноцитам, повышенная проницаемость эпителия. Нейтрофильная инфильтрация, образование крипт-абсцессов, деструкция слизистой. Кровотечение – из-за поверхностных эрозий и повышенной ломкости капилляров.

Классификация (Монреальская, 2007)

• По протяжённости:

  • E1: проктит (дистальнее 15 см).

  • E2: левосторонний (до селезёночного изгиба).

  • E3: распространённый (панколит) – проксимальнее селезёночного угла.

• По тяжести (клиническая оценка по Truelove-Witts):

  • Лёгкая: стул до 4 раз/сут, незначительная кровь, нет системных симптомов.

  • Средняя: стул 5–8 раз, умеренная кровь, температура <38°C, тахикардия, Hb >100 г/л.

  • Тяжёлая: стул >8 раз/сут с кровью, температура >38°C, тахикардия >100, Hb <100, СОЭ >30.

Клиническая картина

• Основные симптомы:

  • Кровавая диарея (свежая кровь, слизь).

  • Тенезмы (болезненные позывы на дефекацию).

  • Схваткообразные боли внизу живота (обычно в левой половине).

  • Стул от полуоформленного до жидкого, часто ночью.

• Системные проявления (при тяжёлом течении):

  • Лихорадка, потеря веса, анорексия, слабость.

• Внекишечные проявления (10–20%):

  • Артрит (периферический).

  • Поражение глаз (увеит, эписклерит).

  • Кожа (узловатая эритема, гангренозная пиодермия).

  • Первичный склерозирующий холангит (ПСХ – серьёзное осложнение).

Диагностика

• Колоноскопия с илеоколоноскопией (золотой стандарт):

  • Макроскопически: непрерывное поражение от прямой кишки, зернистость, гиперемия, контактная кровоточивость, эрозии, язвы, псевдополипы.

  • При тяжёлом – фибринозный налёт, изъязвления.

• Гистология (биопсия):

  • Крипт-абсцессы (скопления нейтрофилов в криптах).

  • Уменьшение числа бокаловидных клеток.

  • Поверхностное воспаление без трансмуральности (отличие от Крона).

• Копрограмма – кровь, лейкоциты.

• Лабораторно:

  • Калпротектин (маркер воспаления) высок.

  • Анемия (железодефицитная), гипоальбуминемия.

  • Перинуклеарные антинейтрофильные антитела (p-ANCA) – у 60–70% ЯК.

• Рентгенография (обзорная) – токсическая дилатация (при подозрении).

Дифференциальный диагноз – с болезнью Крона (см. вопрос 67), инфекционными колитами (Shigella, Salmonella, C. difficile), ишемическим колитом, лучевым колитом.

Лечение

Режим: госпитализация при тяжёлом обострении. Диета №4 (механически щадящая), исключение лактозы, грубой клетчатки.

Медикаментозное (зависит от тяжести и протяжённости):

1. Лёгкий и умеренный проктит (E1, E2):

• 5-АСК (месалазин) местно (суппозитории 500 мг 2 раза или клизмы 2–4 г/сут).

• При рефрактерности – местные глюкокортикоиды (будесонид клизмы, гидрокортизон).

2. Лёгкий/умеренный распространённый (E3):

• Месалазин внутрь 3–4 г/сут + местно (суппозитории/клизмы).

• При неэффективности – преднизолон 40–60 мг/сут (до 8 недель, с медленным снижением).

3. Тяжёлое обострение (стационар):

• Внутривенные глюкокортикоиды (метилпреднизолон 60 мг/сут или гидрокортизон 300–400 мг/сут).

• При неэффективности через 5–7 дней – биологическая терапия (инфликсимаб 5 мг/кг, адалимумаб, голимумаб) или тофацитиниб (ингибитор JAK), либо циклоспорин (2–4 мг/кг/сут).

4. Поддерживающая терапия (в ремиссии):

• Месалазин 1,5–3 г/сут (пожизненно).

• При частых рецидивах – азатиоприн 1,5–2,5 мг/кг/сут, или биологическая терапия.

5. При первичном склерозирующем холангите – урсодезоксихолевая кислота 15–20 мг/кг/сут.

Хирургическое лечение (проктоколэктомия с илеоанальным резервуаром) – при рефрактерном течении, токсической дилатации, малигнизации, перфорации.

Прогноз Течение хроническое рецидивирующее. Панколит увеличивает риск рака толстой кишки (скрининг колоноскопия каждые 1–3 года через 8–10 лет от начала заболевания). При адекватной терапии качество жизни удовлетворительное.

67. Болезнь Крона: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Определение Болезнь Крона (БК) – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся трансмуральным (сквозным) сегментарным поражением с формированием язв, свищей, стриктур, а также внекишечными проявлениями. Поражать может любой отдел – от полости рта до ануса, но чаще терминальный отдел подвздошной кишки и толстая кишка.

Этиология – аналогична ЯК (неизвестна, полигенная, иммуноопосредованная, триггер – микробиота, инфекции).

Патогенез Активация Т-хелперов 1 типа (Th1) и Th17 → продукция IFN-γ, IL-12, IL-23, TNF-α → трансмуральное воспаление, фиброз, образование гранулём (неказеифицирующих эпителиоидных). Поражение всех слоёв приводит к свищам, стриктурам, абсцессам.

Классификация (Монреальская, 2005):

• По локализации: L1 (подвздошная), L2 (толстая), L3 (илеоколон), L4 (верхний отдел ЖКТ).

• По фенотипу (поведение): B1 – воспалительный (нестенозирующий, несвищевой), B2 – стриктурирующий (стенозы), B3 – пенетрирующий (свищи, абсцессы).

Клиническая картина

• Кишечные симптомы:

  • Хроническая диарея (нередко без крови, но может быть с примесью крови).

  • Боли в животе (чаще в правой подвздошной области) – схваткообразные, после еды.

  • Уплотнение или образование в правой подвздошной области (воспалительный инфильтрат).

  • Потеря веса, лихорадка (субфебрильная или фебрильная).

  • Перианальные поражения (свищи, трещины, абсцессы).

  • Симптомы кишечной непроходимости (при стриктурах).

• Внекишечные проявления: артрит, узловатая эритема, увеит, ПСХ (редко, в отличие от ЯК), афтозный стоматит.

Диагностика

• Илеоколоноскопия с биопсией:

  • Сегментарность поражения («прыгающие» участки), глубокие линейные язвы («булыжная мостовая»), стриктуры, свищевые отверстия.

  • Гистология: трансмуральное воспаление, гранулёмы (у 30%).

• КТ или МРТ-энтерография (визуализация тонкой кишки):

  • Утолщение стенки (стрептококковый вид), свищи, абсцессы.

• Капсульная эндоскопия – для тонкой кишки.

• Лабораторно:

  • Повышение СРБ, СОЭ.

  • Калпротектин повышен.

  • Антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – характерны для БК.

Лечение

Режим: госпитализация при тяжёлом обострении. Диета – при стриктурах низкоклетчаточная, при свищах – парентеральное питание.

Медикаментозное: