- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
При воспалительной этиологии – НПВС + колхицин (как при сухом перикардите).
При туберкулёзной этиологии – противотуберкулёзная терапия (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) + преднизолон 30–60 мг/сут (для уменьшения сращений).
При уремии – усиление диализа, интраперикардиальное введение глюкокортикоидов? не рутинно.
2. Перикардиоцентез (дренирование) – показания:
Тампонада сердца (неотложное).
Подозрение на гнойный или геморрагический выпот.
Выпот >20 мм на ЭхоКГ с симптомами (одышка, гипотензия).
Для диагностики (при неясной этиологии).
Техника: пункция под УЗИ-контролем (доступ – под мечевидным отростком). Удаление жидкости (не более 1 л, чтобы не спровоцировать отёк лёгких).
3. Хирургическое лечение:
Перикардиэктомия (иссечение перикарда) – при констриктивном перикардите (в исходе длительного экссудативного), при рецидивирующих выпотах, неэффективной пункции.
4. Лечение основного заболевания.
Прогноз Зависит от этиологии: при вирусном – благоприятный, рассасывание выпота за 2–4 недели. При туберкулёзном – улучшение на фоне химиотерапии, но высок риск констриктивного перикардита (до 20%). При опухолевом – прогноз плохой (месяцы). Нелеченная тампонада – смерть.
Экстрасистолии: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Определение Экстрасистолия – это наиболее частая форма нарушений ритма сердца, характеризующаяся преждевременным (внеочередным) возбуждением и сокращением всего сердца или его отделов, возникающим в результате гетеротопного импульса (из предсердий, АВ-соединения или желудочков). Экстрасистолы могут быть одиночными, парными, групповыми, аллоритмическими (бигеминия, тригеминия).
Этиология
Функциональные (у здоровых лиц):
Стресс, тревога, переутомление, кофеин, алкоголь, курение, энергетики.
Вегетативная дисфункция (наджелудочковые экстрасистолы чаще у лиц с гиперсимпатикотонией).
Органические (заболевания сердца):
ИБС (постинфарктный кардиосклероз, ишемия).
Артериальная гипертензия (гипертрофия миокарда).
Кардиомиопатии, миокардиты, пороки сердца.
Хроническая сердечная недостаточность.
Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия.
Эндокринные: тиреотоксикоз, феохромоцитома.
Лекарственные (проаритмогенные): дигоксин, амиодарон, хинидин, трициклические антидепрессанты, симпатомиметики, теофиллин.
Интоксикации: алкогольная, уремия.
Идиопатические (после исключения всех причин).
Патогенез Три основных механизма:
Триггерная активность – ранние и поздние постдеполяризации (обычно при дигиталисной интоксикации, гипокалиемии, ишемии).
Повышенный автоматизм (эктопический очаг в предсердиях, желудочках, АВ-соединении).
Re-entry (повторный вход волны) – при наличии двух путей проведения с разной рефрактерностью.
Клиническая картина
Жалобы:
Ощущение «перебоев» в работе сердца, «замирания», «кувыркания», «удара в грудь» (постэкстрасистолическая потенциация).
Головокружение, слабость, тревога.
Частые экстрасистолы (особенно бигеминия) могут вызывать одышку, снижение толерантности к нагрузке.
При органическом поражении сердца могут провоцировать стенокардию или синкопе.
Анамнез: Связь с нагрузкой или эмоциями, триггеры (кофе, алкоголь), наличие сердечного заболевания, приём ЛС.
Объективные данные:
При пальпации пульса: преждевременная пульсовая волна (маленькая или не пальпируется), затем компенсаторная пауза (полная при желудочковых экстрасистолах, неполная при наджелудочковых).
Аускультация: внеочередной тон, затем пауза.
Диагностика
Инструментальные методы:
ЭКГ в 12 отведениях (золотой стандарт диагностики):
Наджелудочковая экстрасистола:
Преждевременный зубец P (формой отличный от синусового).
Комплекс QRS обычно узкий (<0,10 с), если нет аберрантности.
Неполная компенсаторная пауза (интервал сцепления + постэкстрасистолический интервал < 2 RR синусовых).
Желудочковая экстрасистола (ЖЭ):
Широкий деформированный QRS (>0,12 с), нет зубца P перед ним.
Дискордантность сегмента ST и зубца T (направлены противоположно QRS).
Полная компенсаторная пауза.
АВ-узловая экстрасистола:
Зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF, может быть до, после или внутри QRS.
Классификация желудочковых экстрасистол по Лауну-Вольфу (прогностическая):
I класс – <30 ЖЭ в час.
II класс – >30 ЖЭ в час.
III класс – полиморфные ЖЭ.
IVa класс – парные ЖЭ.
IVb класс – пробежки (3 и более) желудочковой тахикардии.
V класс – ранние ЖЭ (R/T).
Холтеровское мониторирование – количество экстрасистол (суточная нагрузка), наличие парных, полиморфных, пробежек, циркадный ритм.
Эхокардиография – исключение органической патологии (структурное заболевание сердца – ключевой фактор прогноза).
Дифференциальная диагностика (между наджелудочковой и желудочковой – по ширине QRS и компенсаторной паузе).
Лечение (назначается только при симптомных или прогностически неблагоприятных экстрасистолах)
Показания к лечению:
Частые экстрасистолы (>10 000–15 000 в сутки или >10% от всех сокращений) с риском тахикардиомиопатии.
Парные, полиморфные ЖЭ высоких градаций у пациентов с органическим заболеванием сердца.
Выраженные симптомы, снижающие качество жизни.