- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
Будесонид 9 мг/сут (при илеоцекальной локализации).
Месалазин – малоэффективен при БК (не рекомендован).
Преднизолон 40–60 мг/сут при рефрактерности.
2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
Иммуномодуляторы – азатиоприн 1,5–2,5 мг/кг/сут, метотрексат 25 мг/нед (при непереносимости азатиоприна).
3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
Биологические препараты (анти-TNF):
Инфликсимаб 5 мг/кг (0, 2, 6 недель, затем каждые 8 недель).
Адалимумаб (160 мг, затем 80 мг, далее 40 мг каждые 2 недели).
Голимумаб.
Ингибиторы интерлейкина 12/23 (устекинумаб).
Ингибиторы JAK (тофацитиниб, филготиниб) – третья линия.
4. Лечение свищей: антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин) + биологическая терапия.
5. Осложнения:
Стенозы – баллонная дилатация или стриктуропластика.
Абсцессы – дренирование + антибиотики.
Хирургическое лечение – резекция поражённого участка, при стриктурах, перфорации, свищах (не радикально, рецидивы).
Прогноз Хроническое прогрессирующее течение. Большинство пациентов нуждаются в пожизненной терапии, но при биологической терапии ремиссия достигается у 50–70%. Риск хирургических вмешательств – 50–80% в течение жизни.
Синдром раздраженного кишечника: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Определение Синдром раздражённого кишечника (СРК) – это функциональное заболевание кишечника, характеризующееся хронической абдоминальной болью, связанной с дефекацией, изменением частоты и/или консистенции стула, при отсутствии органических изменений (по колоноскопии, лабораторным тестам). Римские критерии IV (2016): симптомы присутствуют не менее 6 мес, активны – 3 мес.
Этиология
Висцеральная гиперчувствительность (восприятие нормальных стимулов как болевых).
Нарушение моторики кишечника (ускоренный или замедленный транзит).
Дисбиоз (изменение микробиоты).
Постинфекционная (после бактериального гастроэнтерита) – до 10%.
Психосоциальные факторы (стресс, тревога, депрессия).
Патогенез Нарушение оси «мозг-кишка»: изменение центральной и периферической регуляции, высвобождение медиаторов (серотонин, гистамин). Повышенная проницаемость слизистой, низкоинтенсивное воспаление (повышение тучных клеток).
Классификация (по преобладающему типу стула):
СРК с запором (СРК-З) – твёрдый/комковатый стул >25% эпизодов.
СРК с диареей (СРК-Д) – жидкий/водянистый >25%.
СРК смешанный (СРК-С) – оба типа >25%.
СРК неклассифицированный (недостаточно данных).
Клиническая картина
Боль в животе – уменьшается после дефекации, связана с изменением частоты стула.
Вздутие, чувство неполного опорожнения.
Тенезмы, слизь в стуле.
Симптомы усиливаются после еды, на фоне стресса.
Отсутствие ночных болей (в отличие от воспалительных заболеваний), отсутствие примеси крови в стуле (кроме геморроя).
Диагностика
Клинические критерии Рим IV:
Боль в животе ≥1 дня в неделю + ≥2 из:
Связь с дефекацией.
Связь с изменением частоты стула.
Связь с формой стула.
Длительность >6 мес.
Исключение органической патологии:
Общий анализ крови, СРБ, кал на яйца глист и скрытую кровь – норма.
Колоноскопия (при возрасте >45 лет, тревожных симптомах) – норма.
Тест на целиакию (антитела к тканевой трансглутаминазе) при СРК-Д.
Калпротектин – норма (исключение ВЗК).
Дифференциальный диагноз – с воспалительными заболеваниями кишечника, целиакией, лактазной недостаточностью, микроскопическим колитом.
Лечение
Диета:
При СРК-Д – ограничение кофеина, сорбита, фруктозы, лактозы.
При СРК-З – увеличение растворимой клетчатки (псиллиум).
Исключение газообразующих продуктов (бобовые, капуста).
Медикаментозное (симптоматическое):
1. При болях/вздутии:
Спазмолитики (мебеверин 135–200 мг 3 раза, пинаверия бромид 50 мг 3 раза).
Масло перечной мяты (капсулы).
2. При диарее (СРК-Д):
Рифаксимин (курс 550 мг 3 раза 14 дней) – при подозрении на бактериальный рост.
Лоперамид (2–4 мг перед выходом из дома, не постоянно).
Холестирамин (при постхолецистэктомии).
Опиоидные агонисты (элюксадоин, лоперамид).
3. При запоре (СРК-З):
Псиллиум (растворимая клетчатка) – 10–20 г/сут.
Слабительные: лактулоза, полиэтиленгликоль (форлакс).
Линаклотид (агонист гуанилатциклазы) 145–290 мкг/сут – при тяжёлом СРК-З.
4. Психотропные средства (при выраженной тревоге, депрессии):
Низкие дозы трициклических антидепрессантов (амитриптилин 10–25 мг на ночь) – эффективны при болях.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам, пароксетин) – при диарее и боли.
5. Пробиотики (штаммы Bifidobacterium, Lactobacillus, Saccharomyces boulardii) – умеренный эффект.
Прогноз Благоприятный (не приводит к раку, воспалению). Качество жизни снижено, но при комплексном лечении контролируется у 70–80%.
Признаки «тревоги» в диагностике функциональных заболеваний желудка и синдрома раздраженной кишки.
Определение Признаки «тревоги» (красные флаги, “red flags”) – это клинические и лабораторно-инструментальные признаки, указывающие на возможность органического (воспалительного, язвенного, опухолевого) заболевания ЖКТ у пациента с диспепсией или изменением стула. Их наличие требует углублённого обследования (ЭГДС, колоноскопия, КТ) и исключает диагноз чисто функционального расстройства (функциональная диспепсия, СРК) до верификации.
Основные признаки тревоги:
Кровотечение (явное или скрытое):
Кровь в стуле (алая, чёрная – мелена).
Положительный анализ кала на скрытую кровь (FOBT, FIT).
Немотивированная потеря веса (>5–10% от исходной массы за 3–6 месяцев).
Лихорадка (длительная субфебрильная, фебрильная) неясного генеза.
Начало симптомов в возрасте >50 лет (особенно >60 лет) при отсутствии ранее симптомов.
Семейный анамнез колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).
Ночные симптомы (боль, диарея, пробуждение из-за них) – не характерны для СРК.
Анемия (железодефицитная) – исключение очевидной причины (меноррагии).
Дисфагия (прогрессирующая) – при диспепсии.
Пальпируемое образование в животе или ректальное.
Увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия.
Лабораторные:
Повышение СРБ, кальпротектина в кале (>100–150 мкг/г).
Гипоальбуминемия.
Положительные серологические маркеры (ASCA, p-ANCA – при ВЗК; антитела к целиакии).
Рефрактерность к стандартной терапии функциональных расстройств (спазмолитики, ИПП, слабительные) в течение >4–8 недель.
Тактика при наличии признаков тревоги:
Обязательная ЭГДС + биопсия при диспепсии.
Колоноскопия с биопсией (при изменениях стула, крови в кале, анемии, возрасте >45 лет).
КТ/МРТ энтерография (при диарее и потере веса).
Исследование кала на инфекции (Shigella, Salmonella, C. difficile, Campylobacter) и яйца гельминтов.
Определение калпротектина (скрининг ВЗК).
Примечание: Отсутствие признаков тревоги не гарантирует отсутствие органической патологии, но позволяет с высокой вероятностью поставить функциональный диагноз после минимального обследования.
Желудочно-кишечное кровотечение: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, неотложные мероприятия.
Определение Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это истечение крови из любого отдела пищеварительного тракта. Бывает верхнее (из пищевода, желудка, 12-перстной кишки) и нижнее (из тонкой, толстой кишки, ануса). Кровотечение является осложнением многих заболеваний.
Этиология
Верхнее ЖКК (80%):
Язвенная болезнь желудка/ДПК (самая частая).
Эрозивный гастрит, дуоденит (НПВС, стресс).
Варикозное расширение вен пищевода (при портальной гипертензии).
Синдром Мэллори-Вейса (разрыв слизистой кардии при многократной рвоте).
Рак желудка, пищевода.
Нижнее ЖКК (20%):
Дивертикулёз толстой кишки (особенно левосторонний).
Ангиодисплазия (сосуды толстой и тонкой кишки).
Воспалительные заболевания кишечника (ЯК, БК).
Геморрой, трещина прямой кишки.
Опухоли толстой кишки.
Инфекционный колит (Shigella, E. coli O157:H7).
Патогенез Повреждение сосуда в стенке ЖКТ (эрозия, язва, разрыв варикса, опухоль). Массивное кровотечение → гиповолемия → геморрагический шок → полиорганная недостаточность. Хроническое скрытое → ЖДА.
Классификация
По локализации: верхнее (до связки Трейтца), нижнее.
По источнику: язвенное, варикозное, опухолевое.
По скорости: острое (профузное), хроническое (скрытое, явное).
По степени тяжести (по дефициту объёма крови):
Лёгкое (до 10% ОЦК).
Среднее (10–20%).
Тяжёлое (>20–30%).
Клиническая картина
Мелена (чёрный дёгтеобразный стул) – признак верхнего кровотечения, если кровь прошла через кишечник (≥100 мл).
Кровавая рвота (haematemesis) – свежая кровь или «кофейная гуща» (гематин).
Кровь в стуле: алая при нижнем кровотечении или при массивном верхнем (быстрый транзит).
Слабость, головокружение, жажда, холодный пот.
Тахикардия, гипотензия, коллапс (при кровопотере >20%).
Боли в животе (могут быть при язвенной, дивертикулёзе).
Диагностика
Общий анализ крови – снижение гемоглобина и гематокрита (не сразу, через часы).
Коагулограмма, печёночные пробы (при подозрении на варикоз).
ЭГДС (верхнее кровотечение) – золотой стандарт (в течение 2–24 ч).
Колоноскопия (нижнее) – после подготовки, при стабилизации гемодинамики.
Капсульная эндоскопия (при источнике в тонкой кишке).
КТ-ангиография, мезентерикография (при продолжающемся кровотечении).
Неотложные мероприятия