1. Базисные препараты (постоянно):

• Бронхолитики длительного действия – основа:

  • Тiotropium (Спирива) 18 мкг 1 раз в сутки ингаляционно (LAMA)

  • LABA (сальметерол 50 мкг 2 раза, формотерол 12 мкг 2 раза)

  • Комбинация LABA/LAMA (например, гликопирроний/индакатерол)

• Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) – только при эозинофилии крови >300 клеток/мкл и частых обострениях. Комбинации: беклометазон+формотерол, будесонид+формотерол. ИГКС в монопрепарате не назначают.

2. Препараты для купирования обострений:

• Короткие бронхолитики: сальбутамол (200–400 мкг) или ипратропия бромид (500 мкг) через небулайзер или ДАИ (дозированный аэрозольный ингалятор).

3. При обострении (амбулаторно или стационарно):

• Системные глюкокортикостероиды: преднизолон 40 мг/сут внутрь 5–7 дней.

• Антибиотики (при усилении одышки, увеличение гнойной мокроты): амоксициллин/клавуланат, доксициклин, левофлоксацин, цефтриаксон в/в.

• Оксигенотерапия (цель SpO₂ 88–92% – осторожно из-за риска гиперкапнии).

• При гиперкапнической ОДН – неинвазивная вентиляция лёгких (СИПАП).

4. Немедикаментозные (очень важны):

• Лёгочная реабилитация (дозированные нагрузки, обучение, дыхательная гимнастика, эргометрия)

• Обучение пациента ингаляционной технике (спейсеры, небулайзеры)

• План самопомощи на случай обострения (увеличение доз бронхолитиков, добавление преднизолона)

• Кислородотерапия в домашних условиях (при PaO₂ ≤55 мм рт. ст. или SpO₂ ≤88% в покое) – 15–18 часов в сутки

Хирургическое лечение:

• Буллезная эмфизема: буллэктомия (торакоскопическая)

• Трансплантация лёгких (при крайне тяжёлой ХОБЛ, молодой возраст)

• Эндоскопическая редукция объёма лёгких (клапаны, паровые)

Профилактика

• Первичная: предотвращение курения (антитабачные программы), защита от профессиональных вредностей, вакцинация против гриппа ежегодно, пневмококковая вакцина (ПКВ13 и ППВ23).

• Вторичная: спирометрический скрининг у курильщиков, раннее назначение бронхолитиков, план ведения обострений.

• Третичная: лёгочная реабилитация, кислородотерапия, паллиативная помощь при терминальной стадии.

Прогноз ХОБЛ – прогрессирующее заболевание. Прогноз зависит от ОФВ₁ (чем ниже, тем хуже), частоты обострений, индекса массы тела (низкий вес – плохо), наличия лёгочного сердца. Медиана выживаемости при ОФВ₁ <30% – около 5 лет. Своевременный отказ от курения замедляет прогрессирование. Трудоспособность утрачивается при GOLD 3–4.

9. Бронхиальная астма: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Определение Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты. Воспаление вызывает гиперреактивность бронхов, отёк слизистой, гиперсекрецию слизи и сокращение гладких мышц → эпизодические приступы удушья, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди, кашля, преимущественно ночью или ранним утром. Обратимость обструкции спонтанная или под действием терапии.

Этиология

• Атопия (аллергическая) – наследственная предрасположенность к IgE-опосредованной реакции на бытовые (домашняя пыль, клещи, тараканы), эпидермальные (шерсть животных), пыльцевые (растений), грибковые (плесень) аллергены.

• Триггеры – вирусные инфекции (особенно риновирус), физическая нагрузка, холодный воздух, эмоции, НПВС (аспириновая астма), β-блокаторы, профессиональные сенсибилизаторы (изоцианаты, мука, латекс).

• Неатопическая (эндогенная) – связана с инфекциями, полипозом носа, непереносимостью аспирина (триада: астма, полипы, непереносимость НПВС).

• Профессиональная – после латентного периода.

Патогенез

• Ранняя фаза (через 15–30 мин): аллерген связывается с IgE на тучных клетках → дегрануляция → выброс гистамина, лейкотриенов, простагландинов → бронхоспазм, отёк, гиперсекреция слизи.

• Поздняя фаза (через 4–6 часов): активация эозинофилов, нейтрофилов, Th2-лимфоцитов → высвобождение ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 → эозинофильная инфильтрация, ремоделирование бронхов (утолщение базальной мембраны, гипертрофия гладких мышц, необратимый компонент).

• Гиперреактивность бронхов – снижение порога бронхоконстрикции в ответ на разнообразные стимулы.

Классификация

По этиологии: аллергическая, неаллергическая, смешанная, профессиональная, аспириновая, астма физического усилия.

По степени тяжести (до начала терапии):

• Интермиттирующая (эпизодическая): симптомы <1 раза в неделю, ночные <2 раз в месяц, ОФВ₁ ≥80%, суточные колебания <20%

• Лёгкая персистирующая: симптомы >1 раза в неделю, но <1 раза в день, ночные >2 раз в месяц, ОФВ₁ ≥80%, колебания 20–30%

• Средней тяжести: ежедневные симптомы, ночные >1 раза в неделю, ОФВ₁ 60–80%, колебания >30%

• Тяжёлая: постоянные симптомы, частые ночные, ОФВ₁ ≤60%, колебания >30%

По контролю: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая.

По фазе: обострение (приступ), ремиссия.

Клиническая картина

Жалобы:

• Приступ удушья (экспираторная одышка) – затруднён выдох, свистящее дыхание, чувство стеснения в груди

• Кашель – сухой, приступообразный, иногда с вязкой «стекловидной» мокротой

• Свистящие хрипы, слышные на расстоянии (дистанционные)

• Ухудшение ночью или ранним утром, после контакта с аллергеном, физнагрузки, холодного воздуха

Анамнез: Атопия у самого или у родственников (экзема, аллергический ринит). Провоцирующие факторы. Эффект от бронхолитиков (быстрое купирование).

Объективные данные во время приступа:

Осмотр:

• Положение ортопноэ (сидит, опираясь на колени или край кровати)

• Вспомогательные мышцы (межреберья, грудино-ключично-сосцевидные, крылья носа)

• Цианоз (при тяжёлом приступе)

• Втяжение яремной ямки, эпигастрия, межреберий (западение податливых мест)

Перкуссия:

• Коробочный звук (вздутие лёгких)

Аускультация:

• Ослабленное везикулярное дыхание (при выраженном бронхоспазме – «немое лёгкое»)

• Сухие свистящие (высокотональные) хрипы, преимущественно на выдохе

В межприступный период – физикально может быть норма.

Диагностика

Лабораторные маркеры:

• ОАК: эозинофилия (≥4%)

• Биохимия: общий IgE (повышен)

• Мокрота: эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана)

• Кожные скарификационные пробы с аллергенами

• Радиоаллергосорбентный тест (RAST) – специфические IgE

Инструментальные методы:

• Спирометрия с бронхолитиком (сальбутамол 400 мкг):

  • Прирост ОФВ₁ ≥12% и ≥200 мл (обратимость обструкции)

• Пикфлоуметрия (суточный разброс >20% – диагностический критерий)

• Провокационные тесты (метахолин, гистамин, физнагрузка) – при нормальной спирометрии и подозрении

• Рентгенография: норма или повышенная прозрачность (эмфизема при длительном течении)

• КТ высокого разрешения (исключение других причин)

Критерии диагноза: Типичные эпизодические симптомы + подтверждённая вариабельность обструкции (обратимость или суточные колебания ПСВ >20%) + эозинофилия в крови/мокроте.

Дифференциальная диагностика (текстом)

• ХОБЛ – постоянная одышка, необратимая обструкция, возраст >40 лет, курение, нет атопии.

• Хронический бронхит – кашель с мокротой, обструкция неполная, нет эпизодических приступов.

• ТЭЛА – острое удушье, гипоксемия, D-димер.

• Инородное тело – внезапно, асимметрия физикальных данных.

• Сердечная астма – влажные хрищи, отёки, кардиомегалия, улучшение на диуретиках, нет эозинофилии.

• Гипервентиляционный синдром – обычно у молодых женщин, нет обструкции.

Осложнения

• Астматический статус (жизнеугрожающее обострение)

• Эмфизема лёгких (при длительном течении)

• Пневмоторакс, пневмомедиастинум

• Ателектаз

• Дыхательная недостаточность

• Хроническое лёгочное сердце

Лечение

Режим: амбулаторный, при тяжёлых обострениях – госпитализация. Избегать контакта с триггерами.

Диета: гипоаллергенная (исключение пищевых аллергенов).

Медикаментозное лечение (ступенчатый подход GINA):