- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
Свойства:
Специфичны для кардиомиоцитов (изоформы тропонина I и T в скелетных мышцах отсутствуют у взрослых, но скелетная изоформа T может появляться при миопатиях – редко).
Высокая чувствительность и специфичность.
Повышаются через 2–4 ч после начала некроза, пик на 12–24 ч, сохраняются 10–14 дней.
Высокочувствительные (hs) тропонины выявляют даже микроповреждения.
Диагностическое значение:
Критерий ИМ (повышение выше 99-го перцентила здоровой популяции).
Отличие нестабильной стенокардии от NSTEMI (НС – тропонин норма, NSTEMI – повышен).
Оценка объёма некроза (хотя корреляция умеренная).
Прогностический маркер (чем выше, тем выше риск смерти, особенно >10× ULN).
Ограничения: повышение возможно при миокардите, ТЭЛА, почечной недостаточности, сепсисе, тахиаритмиях, травме сердца, кардиоверсии, амилоидозе.
2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
Свойства:
МВ-КФК (2–6% от общей КФК) – относительно кардиоспецифична.
Повышается через 4–6 ч, пик 12–24 ч, нормализуется через 48–72 ч.
Диагностическое значение:
Ранняя диагностика рецидивов (быстро возвращается к норме, в отличие от тропонина).
Оценка размера ИМ (площадь под кривой).
До появления hs-тропонинов был основным, сейчас – дополнительный.
Ограничения: может повышаться при скелетной травме, заболеваниях мышц, внутримышечных инъекциях.
3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
Свойства:
АСТ повышается через 6–8 ч, пик 24–36 ч, норма через 5–7 дней.
ЛДГ (общая) повышается через 8–12 ч, пик 2–4 дня, норма 2–3 нед. ЛДГ-1 (сердечная изоформа) более специфична.
Диагностическое значение: в настоящее время устарели, не рекомендуются для диагностики ИМ. Могут быть полезны при ретроспективной оценке (когда тропонин недоступен).
Ограничения: неспецифичны, повышаются при поражении печени, почек, гемолизе.
4. Миоглобин
Свойства:
Очень ранний маркер (повышается через 1–2 ч, пик 6–8 ч).
Низкая специфичность (повышается при любом повреждении мышц, почечной недостаточности).
Значение: в настоящее время не используется рутинно. Может быть полезен для исключения ИМ при нормальном уровне через 4–6 ч (высокая чувствительность, но низкая специфичность).
Сравнительная характеристика (временные параметры):
Маркер |
Начало повышения (ч) |
Пик (ч) |
Нормализация (дни) |
hs-тропонин I/T |
2–4 |
12–24 |
10–14 |
МВ-КФК |
4–6 |
12–24 |
2–3 |
АСТ |
6–8 |
24–36 |
5–7 |
ЛДГ |
8–12 |
48–72 |
10–14 |
Миоглобин |
1–2 |
6–8 |
<1 |
Клинические ситуации и рекомендуемые маркеры:
Диагностика острого ИМ (золотой стандарт): hs-тропонин (при поступлении и через 3–6 ч).
Ранняя диагностика рецидива ИМ (в течение 48 ч после предыдущего): МВ-КФК (тропонин может быть всё ещё повышен).
Периоперационное повреждение миокарда: hs-тропонин (до и после операции).
Миокардит: hs-тропонин (часто повышен, но неспецифичен).
Дифференцировка нестабильной стенокардии и NSTEMI: тропонин + клиника + ЭКГ.
Стратификация риска при ОКС: уровень тропонина коррелирует с риском смерти/ИМ.
Интерпретация повышения тропонина (не только ИМ):
ИМ 1 типа (атеротромботический)
ИМ 2 типа (несоответствие спрос/предложение – тахиаритмии, анемия, гипотензия)
Миокардит
ТЭЛА (острая нагрузка на правый желудочек)
Почечная недостаточность (накопление фрагментов, hs-тропонин может быть повышен без острого ИМ)
Сепсис, критическое состояние (так называемое «повреждение миокарда у критических больных»)
Интенсивная физическая нагрузка (марафон) – преходящее повышение
Кардиотоксические препараты (доксорубицин)
Практический алгоритм: При подозрении на ОКС – hs-тропонин при поступлении и через 3 ч (или 1 ч – по ускоренному протоколу).
Уровень <99-го перцентиля и без динамики – НС исключена (низкая вероятность).
Повышение с динамикой >50% от исходного – ИМ.
Повышение без типичной динамики (стабильно повышен) – хроническое повышение (почечная, хроническое повреждение).
Заключение: тропонин – незаменимый маркер для диагностики ИМ, но всегда в сочетании с клиникой и ЭКГ. Другие маркеры играют вспомогательную роль.
Осложнения инфаркта миокарда: острые и хронические.
Определение Осложнения инфаркта миокарда (ИМ) – это патологические состояния, возникающие в результате некроза сердечной мышцы и нарушения её функции, гемодинамики, ритма и целостности структур сердца. Делятся на острые (первые часы–7 суток) и хронические (после 7–14 суток, в отдалённый период).