- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. Нпвс – основа терапии:
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 60–80 мг/кг/сут (максимум 4–6 г) – традиционно, но у детей риск синдрома Рея, поэтому предпочтительнее другие НПВС.
Диклофенак 2–3 мг/кг/сут (50–100 мг 2–3 раза).
Ибупрофен 30–40 мг/кг/сут (400–600 мг 3–4 раза).
Напроксен 10–15 мг/кг/сут.
Эффект наступает через 12–24 ч (снижение боли, температуры, отёка).
2. Длительность: до полного исчезновения симптомов (обычно 2–4 недели), затем отмена (не требуется длительной поддерживающей терапии).
3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
Бензилпенициллин прокаин 600 000–1 200 000 в/м однократно или феноксиметилпенициллин 10 дней.
5. Вторичная профилактика – бензатин бензилпенициллин (как при ОРЛ с любым поражением).
Прогноз – полное выздоровление без остаточных изменений суставов.
Инфекционный эндокардит: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Определение Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это инфекционное воспаление эндокарда, обычно с поражением клапанов сердца, пристеночного эндокарда, внутрисердечных устройств, с образованием вегетаций (тромботическая масса, содержащая бактерии, лейкоциты, фибрин) и развитием системных эмболий, иммунокомплексных повреждений и сердечной недостаточности.
Этиология
Острый ИЭ:
Staphylococcus aureus (наиболее часто, агрессивный, деструктивный).
Streptococcus pyogenes, пневмококк, грамотрицательные бактерии.
Подострый ИЭ:
Зелёный стрептококк (Streptococcus viridans) – 50–60%.
Enterococcus faecalis, Streptococcus bovis (ассоциирован с раком толстой кишки).
Коагулазоотрицательные стафилококки (S. epidermidis) – протезы клапанов.
ИЭ с отрицательными гемокультурами – Bartonella, Coxiella burnetii (Q-лихорадка), Chlamydia, Tropheryma whipplei, грибы (Candida, Aspergillus).
Патогенез
Повреждение эндотелия (турбулентный кровоток при пороках, кальциноз, протезы, травма).
Образование небактериального тромботического эндокардита (фибрин-тромбоцитарный матрикс).
Бактериемия (из очага – полость рта, кожные инфекции, катетеры, инъекции).
Фиксация бактерий на матриксе, образование вегетаций (микроорганизмы + фибрин).
Деструкция тканей, абсцессы фиброзного кольца, перфорация створок.
Эмболии (вегетации отрываются – сосуды мозга, селезёнки, почек, мезентериальные, конечностей).
Иммунокомплексное поражение (гломерулонефрит, васкулиты, узелки Ослера).
Классификация
По течению: острый (<6 недель, S. aureus, быстрое разрушение), подострый (>6 недель, стрептококки), хронический (рецидивирующий).
По поражённому материалу:
Нативных клапанов (левого сердца – МК, АК; правого – ТК, клапан лёгочной артерии).
Протезированных клапанов (ранний <1 года, поздний >1 года).
Внутрисердечных устройств (электроды, стенты).
По источнику: нозокомиальный, связанный с оказанием медицинской помощи, внутривенных наркоманов (трикуспидальный клапан).
Клиническая картина
Лихорадка (почти 100%) – фебрильная, ознобы, ночная потливость.
Симптомы интоксикации: слабость, анорексия, потеря веса.
Периферические признаки (иммунокомплексные и эмболические):
Петехии (конъюнктивы, слизистые, конечности).
Узелки Ослера – болезненные эритематозные узелки на подушечках пальцев (оседание иммунных комплексов).
Геморрагии в виде «осколков» под ногтями (splinter hemorrhages).
Пятна Рота – геморрагии с белым центром на сетчатке.
Узелки Януэя – безболезненные геморрагии на ладонях, подошвах.
Сердечные признаки:
Новый или изменившийся шум регургитации (митральный, аортальный) – наиболее частый эхо-признак.
Признаки сердечной недостаточности (при острой аортальной или митральной регургитации – отёк лёгких, кардиогенный шок).
Эмболии: инсульт (головной мозг), инфаркты селезёнки (боль в левом подреберье), почек (гематурия), конечностей, лёгких (при правосердечном ИЭ).
Иммунокомплексные проявления: гломерулонефрит (гематурия, протеинурия), васкулит.
Диагностика
Лабораторные маркеры:
Гемокультура (3–5 заборов в разные точки вен, до начала антибиотиков) – золотой стандарт для этиологии.
ОАК – нормохромная анемия, лейкоцитоз (или лейкопения), тромбоцитопения, повышенная СОЭ (до 50–70 мм/ч).
СРБ, прокальцитонин – резко повышены.
Ревматоидный фактор (положительный у 50% подострого ИЭ).
Креатинин, протеинурия, гематурия (гломерулонефрит).
Инструментальные методы:
Эхокардиография (чреспищеводная – ЧП ЭхоКГ – чувствительность 90–95%):
Вегетации (подвижные эхопозитивные образования на клапанах, амплитуда >1–2 мм).
Абсцессы фиброзного кольца, перфорации створок, псевдоаневризмы.
Степень регургитации.
При трансторакальной ЭхоКГ чувствительность 50–70%.
Критерии Duke (модифицированные) – основа диагноза:
Большие критерии:
Положительная гемокультура:
Типичные микроорганизмы (S. viridans, S. aureus, E. faecalis, др.) в двух образцах.
Или персистирующая бактериемия (положительная при последовательных заборах).
Поражение эндокарда по ЭхоКГ:
Вегетации, абсцесс, расхождение протеза, новая регургитация.
Малые критерии:
Предрасполагающее состояние (порок, протез, наркомания).
Лихорадка >38 °С.
Сосудистые феномены (эмболии, инфаркт лёгкого, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальные петехии).
Иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота).
Положительная гемокультура, не соответствующая большим критериям.
Диагноз:
Определённый ИЭ – 2 больших, или 1 большой + 3 малых, или 5 малых.
Возможный ИЭ – 1 большой + 1 малый, или 3 малых.
Лечение
Режим: госпитализация (ОРИТ/кардиология), строгий постельный режим при эмболиях.
Диета: полноценная, при сердечной недостаточности – ограничение соли.
Медикаментозное (антибиотики – длительно, в/в):
Эмпирическая терапия (до результатов посева):
Ампициллин-сульбактам 12 г/сут в/в + гентамицин 3 мг/кг/сут; или цефтриаксон 2 г/сут + гентамицин.
При подозрении на S. aureus (острый ИЭ) – ванкомицин 30 мг/кг/сут + гентамицин.
После идентификации возбудителя (схемы нативного клапана):
S. viridans, S. bovis (пенициллин-чувствительные):
Бензилпенициллин 12–18 млн ЕД/сут в/в 4 недели или + гентамицин 2 недели.
S. aureus (метилциллин-чувствительный):
Оксациллин 12 г/сут в/в 6 недель + гентамицин 3–5 дней.
MRSA: ванкомицин 30 мг/кг/сут 6 недель.
Энтерококки (в т.ч. чувствительный к гентамицину):
Ампициллин 12 г/сут + гентамицин 3 мг/кг/сут – 4–6 недель.
Культура-негативный: доксициклин + гидроксихлорохин (Bartonella), цефтриаксон (Coxiella).
Хирургическое лечение (до 50% пациентов):
Абсолютные показания: сердечная недостаточность от тяжёлой регургитации, неконтролируемая инфекция (абсцесс, ложная аневризма, перфорация), рецидивирующие эмболии (>2 после адекватной антибиотикотерапии).
Операция: протезирование клапана (биологический или механический), иссечение вегетаций.
Профилактика
Первичная: гигиена полости рта, лечение зубов, профилактика кожных инфекций, отказ от внутривенных наркотиков.
Антибиотикопрофилактика перед стоматологическими процедурами (только для групп высокого риска – протезированные клапаны, ранее ИЭ, врождённые пороки цианотического типа, после шунтирования):
Амоксициллин 2 г за 1 ч до процедуры (при аллергии – клиндамицин 600 мг).
Прогноз Без лечения – смерть в 100% в течение 1 года. При современной терапии летальность 15–30% (острый ИЭ выше, подострый – ниже). Факторы плохого прогноза: S. aureus, сердечная недостаточность, абсцесс, стафилококковый ИЭ, пожилой возраст, инсульт. При успешном лечении без операции возможно безрецидивное течение.
Митральная недостаточность: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Определение Митральная недостаточность (МН) – это порок сердца, характеризующийся неполным смыканием створок митрального клапана во время систолы желудочков, что приводит к регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие. Может быть органической (деструкция/деформация створок, хорд, папиллярных мышц) или функциональной (дилатация левого желудочка, кальциноз кольца).
Этиология
Органическая МН:
Хроническая: ревматический порок (наиболее частая причина в мире, створки утолщены, укорочены, спаяны по комиссурам, но часто сочетается со стенозом).
Пролапс митрального клапана (миксоматозная дегенерация) – частый вариант.
Инфекционный эндокардит (перфорация створок, разрыв хорд).
Посттравматический, системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит).
Функциональная МН:
Дилатационная кардиомиопатия, ИБС (дисфункция папиллярных мышц), расширение фиброзного кольца.
Патогенез Во время систолы ЛЖ часть крови возвращается в левое предсердие (регургитация). ЛП переполняется, дилатируется, повышается давление в лёгочных венах → лёгочная гипертензия → гипертрофия и дилатация ПЖ (при длительном существовании). ЛЖ дилатируется (объёмная перегрузка), компенсаторно гипертрофируется, но при значительной регургитации ФВ снижается → сердечная недостаточность.
Клиническая картина
Длительное время бессимптомна (компенсация).
Жалобы (при декомпенсации):
Одышка (лёгочный застой).
Сердцебиение, утомляемость.
Отёки (при правожелудочковой недостаточности).
Редко – боли в груди.
Объективные данные:
Аускультация:
Ослабление I тона (створки не смыкаются).
Патогномоничный – пансистолический шум на верхушке, иррадиирующий в левую аксиллярную область, не меняющийся при дыхании.
При выраженной регургитации – III тон (ритм галопа).
Акцент II тона над лёгочной артерией (при лёгочной гипертензии).
Пальпация: верхушечный толчок смещён влево, разлитой (дилатация ЛЖ).
Диагностика
Эхокардиография (основной метод):
Регургитация (цветное допплеровское картирование) – оценивается площадь струи, венозная контрактa (степень: 1+ <20%, 2+ 20–40%, 3+ 40–60%, 4+ >60% ЛП).
Структура створок (пролапс, фиброз, вегетации).
Размеры ЛП и ЛЖ (конечный систолический и диастолический объёмы).
ФВ ЛЖ (снижение при выраженной регургитации).
ЭКГ: признаки гипертрофии левых отделов (высокий R в V5–V6, глубокий S в V1), при лёгочной гипертензии – P-pulmonale, гипертрофия ПЖ.
Рентгенография: увеличение ЛП (двойной контур), кардиомегалия, лёгочная гипертензия (выбухание дуги лёгочной артерии).
Катетеризация сердца (по показаниям): оценка давления в ЛП, ЛЖ, лёгочных капиллярах.
Дифференциальная диагностика:
Систолический шум при аортальном стенозе – проводится на сосуды шеи, не на верхушку.
Шум трикуспидальной регургитации – усиливается на вдохе.
Шум дефекта межжелудочковой перегородки – более грубый, вдоль левого края грудины.
Лечение