- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
Схема тройная (7–14 дней):
ИПП (рабепразол 20 мг 2 раза) + амоксициллин 1000 мг 2 раза + кларитромицин 500 мг 2 раза.
При резистентности – квадротерапия (ИПП + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза + тетрациклин 500 мг 4 раза + метронидазол 500 мг 3 раза) или схема с левофлоксацином.
Заместительная терапия (при атрофическом гастрите с гипохлоргидрией):
Ацидин-пепсин, бетацид (не очень эффективны).
Цианокобаламин (при В12-дефиците – 1000 мкг в/м каждые 1–3 мес).
Симптоматическая терапия:
Антациды, альгинаты (при изжоге).
Прокинетики (домперидон) при диспепсии.
Висмута препараты (при эрозиях).
Профилактика
Первичная: ликвидация H. pylori у семейных контактов (дискуссионно).
Вторичная: эрадикация после выявления хронического гастрита с атрофией/метаплазией.
Третичная: эндоскопический контроль каждые 1–3 года при кишечной метаплазии и дисплазии (профилактика рака).
Прогноз Без эрадикации H. pylori риск прогрессирования атрофии и рака желудка (до 1–2% в год при распространённой атрофии). После эрадикации воспаление уменьшается, но атрофия и метаплазия могут не регрессировать.
Лабораторно-инструментальные методы диагностики гастрита: эндоскопические, уреазные тесты: дыхательный, быстрый.
Эндоскопические методы (ЭГДС с биопсией) – золотой стандарт:
Макроскопическая оценка: слизистая гиперемирована, отёчна, эрозии, атрофия (видны сосуды), кишечная метаплазия (бледные островки), гиперплазия, узелки.
Биопсия – не менее 5 фрагментов (2 из антрума, 2 из тела, 1 из угла) для гистологического исследования.
Гистология (с окраской гематоксилином и эозином, по Гимзе, толуидиновым синим):
Активность (нейтрофильная инфильтрация).
Степень атрофии (отсутствие желёз, фиброз).
Кишечная метаплазия (I тип – полная, II–III – колоноидная, более опасная).
Дисплазия (низкой/высокой степени).
Обнаружение H. pylori (короткие изогнутые бактерии на поверхности эпителия).
Уреазные тесты:
Принцип: H. pylori вырабатывает уреазу, расщепляющую мочевину до аммиака и CO₂.
Быстрый уреазный тест (CLO-тест, на биоптате):
Биоптат помещается в гель с мочевиной и индикатором pH (феноловый красный).
Уреаза → повышение pH → изменение цвета жёлтого на розовый/малиновый.
Чувствительность 90–95%, специфичность ~100%. Результат через 30 мин – 24 ч.
Положительный тест при гистологическом подтверждении H. pylori.
Дыхательный уреазный тест (13C-мочевина или 14C):
Пациент проглатывает меченную изотопом 13C (или 14C) мочевину.
При наличии H. pylori уреаза расщепляет мочевину → выделяется 13CO₂, который выдыхается.
Измеряется соотношение 13CO₂/12CO₂ в выдыхаемом воздухе (масс-спектрометрия или инфракрасная спектроскопия).
Чувствительность 95–98%, специфичность ~95%.
Применяется для первичной диагностики и контроля эрадикации (через 4–6 недель после лечения).
Другие методы детекции H. pylori:
Выявление антигена H. pylori в кале – удобно для контроля эрадикации (чувствительность ~94%).
Серологический (антитела IgG) – показывает перенесённую инфекцию, не подходит для подтверждения активной.
Функциональная диспепсия: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Определение Функциональная диспепсия (ФД) – это комплекс симптомов (боль или жжение в эпигастрии, постпрандиальная полнота, раннее насыщение), возникающих у пациентов без органического заболевания (при ЭГДС норма), по крайней мере за 3 месяца, общая продолжительность не менее 6 месяцев (Римские критерии IV). Не исключает наличия гастрита (гистологический гастрит не является органическим заболеванием для этих критериев).
Этиология (не до конца ясна)
Нарушение моторики желудка – замедленное опорожнение (гастропарез), нарушение аккомодации (неспособность расслабиться после еды).
Висцеральная гиперчувствительность – восприятие нормальных стимулов как болезненных.
Психосоциальные факторы – тревога, депрессия, стресс.
Постинфекционная – после острого гастроэнтерита.
H. pylori (роль дискутабельна; эрадикация даёт небольшое улучшение у части пациентов).
Патогенез Снижение аккомодации желудка → растяжение антрального отдела пищей → чувство переполнения. Замедленное опорожнение → тошнота, вздутие. Висцеральная гиперсенситивность → боль и дискомфорт. Дисфункция дуоденоеюнальной моторики может играть роль.
Классификация (Римские критерии IV, 2016):
Синдром постпрандиального дистресса (СПД) – чувство переполнения после обычного объёма пищи, раннее насыщение (не может доесть), тошнота, вздутие.
Эпигастральный болевой синдром (ЭБС) – боль или жжение в эпигастрии средней интенсивности (не менее 1 раза в неделю), не связанное с дефекацией (не синдром раздражённого кишечника).
Перекрывающийся (СПД+ЭБС).
Клиническая картина
Постпрандиальная полнота, раннее насыщение.
Боль в эпигастрии (жгучая, тупая).
Тошнота, отрыжка, вздутие живота.
Нет связи с дефекацией (отличие от СРК).
Симптомы усиливаются после еды (особенно жирной).
Диагностика
ЭГДС с биопсией (обязательна, чтобы исключить язвенную болезнь, рак, эозинофильный гастрит, болезнь Менетрие).
Тест на H. pylori (дыхательный, кал, биопсия).
При подозрении на нарушение опорожнения – гастросцинтиграфия (оценка времени опорожнения твёрдой пищи).
Манометрия антродуоденальная (редко).
Критерии ФД:
Симптомы >6 мес, активные >3 мес.
Нет органической патологии по ЭГДС.
Нет доминирующей изжоги (если есть – вероятнее ГЭРБ).
Дифференциальный диагноз (см. вопрос 63) – с гастритом, язвенной болезнью.
Лечение