- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
ИАПФ/сартаны – эффективны при одностороннем стенозе, но противопоказаны при двустороннем стенозе или стенозе единственной почки (риск острой почечной недостаточности).
Антагонисты кальция (амлодипин) – безопасны, сочетают с иАПФ при одностороннем стенозе.
Бета-блокаторы – дополнительно при ИБС.
Диуретики – по показаниям (при объёмной перегрузке), осторожно.
*Цель: АД <130/80 мм рт. ст., но не допускать снижения давления в стенозированной артерии.*
Инвазивное лечение (при гемодинамически значимом стенозе >60–70% и рефрактерной АГ или прогрессировании почечной недостаточности):
Чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием – золотой стандарт (стент при атеросклеротическом поражении, при ФМД часто только баллонная дилатация).
Хирургическое шунтирование (редко, при сложной анатомии, безуспешном стентировании).
Контроль факторов риска – статины (аторвастатин), антиагреганты (аспирин), отказ от курения.
Прогноз При успешной реваскуляризации (особенно при ФМД) – АД нормализуется у 50–70% пациентов, у остальных улучшается контроль. При атеросклеротическом стенозе эффективность стентирования ниже (около 40–50% нормализации), но стабилизируется почечная функция. Без лечения – прогрессирование почечной недостаточности, злокачественная гипертензия, инсульты, инфаркты.
Гипертонический криз: определение, предрасполагающие факторы и триггеры, этиология, патогенез, классификация, клиника, неотложные мероприятия.
Определение Гипертонический криз (ГК) – это острое, обычно значительное (систолическое АД часто >180 мм рт. ст., диастолическое >120 мм рт. ст.) повышение артериального давления, сопровождающееся появлением или усилением церебральных, кардиальных, вегетативных симптомов, требующее быстрого контролируемого снижения АД для предотвращения поражения органов-мишеней.
Предрасполагающие факторы и триггеры
Факторы: ожирение, гипертензия высоких степеней, ХБП, сахарный диабет, пожилой возраст.
Триггеры (провоцирующие факторы):
Стресс, эмоциональное возбуждение.
Погрешности в диете (избыток соли, алкоголь, кофеин).
Нерегулярный приём антигипертензивных препаратов (отмена, пропуск).
Приём некоторых ЛС (НПВС, глюкокортикоиды, сосудосуживающие капли, кокаин).
Обострение основного заболевания (гломерулонефрит, феохромоцитома, преэклампсия).
Этиология
Гипертоническая болезнь (70% кризов).
Симптоматические гипертензии (ренопаренхиматозные, реноваскулярные, феохромоцитома, синдром Конна, эклампсия).
Патогенез Внезапный дисбаланс вазодилататоров (NO, простациклин) и вазоконстрикторов (ангиотензин II, эндотелин, катехоламины) → спазм артериол → резкое повышение общего периферического сопротивления → перегрузка левого желудочка, повышение работы сердца, ишемия мозга, сердца, почек. При высоком АД нарушается ауторегуляция мозгового кровотока → гипертоническая энцефалопатия (отёк мозга). Поражение сосудов-мишеней (гиалиноз, некроз) ведёт к осложнённому кризу.
Классификация (по наличию поражения органов-мишеней):
Неосложнённый гипертонический криз (экстренный, но без госпитализации? нет – часто требует коррекции, но не ОРИТ) – значительное повышение АД без острого поражения органов-мишеней (головная боль, головокружение, тошнота, беспокойство).
Осложнённый гипертонический криз (неотложное состояние, госпитализация в ОРИТ) – повышение АД, сопровождающееся острым поражением органов-мишеней:
Гипертоническая энцефалопатия (судороги, спутанность сознания).
Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический инсульт).
Отёк лёгких (острая левожелудочковая недостаточность).
Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).
Расслоение аорты.
Тяжёлая гипертоническая ретинопатия с кровоизлияниями.
Острая почечная недостаточность.
Клиническая картина
Общие проявления:
Резкая интенсивная головная боль (чаще затылок, пульсирующая).
Головокружение, шум в ушах.
Мелькание «мушек» или пелена перед глазами.
Тошнота, рвота.
Сердцебиение, тахикардия.
При осложнённом кризе добавляются:
Энцефалопатия: сонливость, спутанность, судороги, потеря сознания.
Очаговая неврологическая симптоматика (инсульт).
Одышка, удушье, влажные хрипы (отёк лёгких).
Сжимающие боли за грудиной (стенокардия), иррадиация (инфаркт).
Различия пульса и АД на руках (расслоение аорты).
Диагностика
Измерение АД на обеих руках (разница >20 мм рт. ст. – подозрение на расслоение аорты).
ЭКГ (ишемия, гипертрофия ЛЖ, аритмии).
Офтальмоскопия (спазм артерий, кровоизлияния, отёк соска).
При осложнённом кризе: КТ головы (инсульт), ЭхоКГ (расслоение аорты, функция ЛЖ), тропонин, креатинин.
Неотложные мероприятия
Общие принципы:
Снижать АД контролируемо, не слишком быстро (кроме расслоения аорты и отёка лёгких).
При неосложнённом кризе – снижение на 15–25% от исходного в течение 2–6 часов, достижение 160/100 мм рт. ст. в первые часы.
При осложнённом – снижение на 20–25% в течение 1–2 часов, у некоторых (инсульт) более мягко.
Лекарственная терапия:
А. Неосложнённый криз (обычно перорально, амбулаторно или в приёмном покое):
Каптоприл 25–50 мг сублингвально или внутрь (начинает действовать через 15–30 мин).
Клонидин 0,075–0,15 мг внутрь (при отсутствии противопоказаний, сейчас реже).
Нифедипин короткого действия (10 мг под язык) – ранее использовался, но из-за риска чрезмерного снижения АД и инсульта в настоящее время не рекомендуется.
Пропранолол 20–40 мг (при тахикардии).
Если через 30–60 мин эффекта нет – добавить или заменить, рассмотреть госпитализацию.
Б. Осложнённый криз (в/в, ОРИТ):