- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
Преренальное опп (55–60%):
Гиповолемия (рвота, диарея, кровотечение, ожоги, сепсис).
Снижение сердечного выброса (инфаркт, кардиогенный шок).
Сосудорасширение (сепсис, анафилаксия).
Сужение почечных артерий (иАПФ, НПВС при двухстороннем стенозе).
Ренальное опп (30–35%):
Острый канальцевый некроз – ишемический (шок, сепсис) или токсический (аминогликозиды, контрастные вещества, гемоглобин, миоглобин).
Гломерулонефрит острый, интерстициальный нефрит (лекарственный, инфекционный).
Сосудистые (тромбоз почечных артерий, васкулиты, злокачественная гипертензия).
Постренальное опп (5–10%):
Обструкция мочевых путей (гиперплазия простаты, камень, опухоль, стриктура).
Патогенез Снижение почечного кровотока → сужение афферентных артериол (иАПФ, НПВС) или падение давления → ишемия тубулярного эпителия → некроз, обтурация канальцев клеточным детритом → обратная фильтрация → снижение СКФ. Вазоконстрикция и воспаление дополняют картину. При постренальной – повышение давления в канальцах, снижение СКФ.
Классификация (стадии KDIGO):
Стадия |
Креатинин |
Диурез |
1 |
↑≥0,3 мг/дл или 1,5–1,9× от исх. |
<0,5 мл/кг/ч 6–12 ч |
2 |
2,0–2,9× от исх. |
<0,5 мл/кг/ч ≥12 ч |
3 |
≥3× от исх. или ≥4 мг/дл, или начало диализа |
<0,3 мл/кг/ч ≥24 ч или анурия ≥12 ч |
Клиническая картина
Олигурическая фаза (7–14 дней):
Диурез <400 мл/сут.
Гипергидратация (отёки, отёк лёгких).
Гиперкалиемия (слабость, аритмии).
Ацидоз, уремия (тошнота, рвота).
Полиурическая фаза (восстановление) – диурез >2–3 л/сут.
Диагностика
Креатинин сыворотки (рост на 50% за 48 ч).
Диурез (часы, катетер Фолея).
Анализ мочи:
Преренальная: осмоляльность >500 мосм/кг, натрий мочи <20 ммоль/л.
Ренальная: осмоляльность <350, натрий >40, цилиндры, эритроциты, лейкоциты.
УЗИ почек (исключить обструкцию, размеры, эхогенность).
Биопсия – при неясной причине, затяжном ОПП.
Лечение
1. Устранение причины (коррекция гиповолемии, отмена нефротоксина, устранение обструкции).
2. Поддержание гемодинамики:
Инфузия кристаллоидов (при преренальном).
Вазопрессоры (норадреналин) при сепсисе.
3. Медикаментозная терапия:
Петлевые диуретики (фуросемид) – только при гиперволемии, не для лечения ОПП (не улучшают исход).
Бикарбонат натрия – при выраженном ацидозе (pH <7,2).
Инсулин + глюкоза – при гиперкалиемии >6,5 ммоль/л (50–100 мг/сут).
4. Диализ (гемодиализ, гемофильтрация):
Показания: анурия >12 ч, уремия (мочевина >30–40 ммоль/л), гиперкалиемия >6,5 с ЭКГ-изменениями, отёк лёгких, ацидоз, диуретикорезистентный асцит.
5. Нутритивная поддержка (1,2–1,5 г/кг/сут белка, избегать гиперкатаболизма).
Профилактика
Адекватная гидратация перед контрастом (0,9% NaCl 1–1,5 мл/кг/ч за 12 ч).
Отмена нефротоксинов (НПВС, аминогликозиды).
Контроль глюкозы, оптимизация гемодинамики.
Прогноз 50–70% полное восстановление функции; 10–15% остаточная ХБП; 15–20% смерть (особенно при сепсисе, пожилом возрасте).
Гломерулопатия: хронический гломерулонефрит: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Определение Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это первично хроническое (или исход острого) иммуновоспалительное заболевание клубочков почек, приводящее к прогрессирующему склерозу, снижению СКФ и развитию хронической почечной недостаточности. Характеризуется стойкой протеинурией, гематурией, артериальной гипертензией, отёками (не у всех).
Этиология
Первичный – идиопатический (90%).
Вторичный: СКВ, васкулиты (гудпасчер, микроскопический полиангиит), диабетическая нефропатия, амилоидоз, IgA-нефропатия (болезнь Берже).
Патогенез Разные морфологические варианты имеют разные механизмы:
Иммунокомплексный (отложение IgG, IgM, C3, IgA) – IgA-нефропатия, постстрептококковый, волчаночный.
Антительная (анти-БМК) – синдром Гудпасчера.
Полиангиит (ANCA-ассоциированный).
Прогрессирование к фиброзу – независимо от причины.
Классификация (морфологическая):
Тип |
Гистология |
Клинические проявления |
IgA-нефропатия |
Мезангиальные отложения IgA |
Гематурия после инфекций, медленно прогрессирует |
Мембранозный |
Утолщение БМК, IgG-отложения субэпителиально |
Нефротический синдром |
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) |
Сегментарный склероз капилляров |
Нефротический синдром, плохой прогноз |
Мембранопролиферативный |
Пролиферация мезангия, утолщение БМК |
Смешанный тип, гипокомплементемия |
Быстропрогрессирующий (экстракапиллярный) |
Полулуния |
ОПП, быстрое прогрессирование |
Клиническая картина (варианты течения):
Латентный (микрогематурия, умеренная протеинурия, нормальное АД) – наиболее частый.
Гипертензивный (артериальная гипертензия + изменения мочи).
Нефротический (протеинурия >3,5 г/сут, гипоальбуминемия, отёки, гиперлипидемия).
Гематурический (рецидивирующая макрогематурия).
Смешанный (нефротический + гипертензия).
Диагностика
Общий анализ мочи – протеинурия, эритроцитурия (дисморфные эритроциты), цилиндры.
Суточная протеинурия – оценка нефротического синдрома.
Биохимия: креатинин, СКФ, альбумин, липиды.
Иммунология: ANA, ANCA, анти-БМК, криоглобулины, комплемент (С3, С4).
УЗИ – почки нормальных размеров или уменьшены (при фиброзе).
Биопсия почки (золотой стандарт) – определяет тип ГН, активность, фиброз.
Лечение
Зависит от морфологического типа и активности.