1. Этиотропное лечение (приоритет):

• При бактериальной пневмонии – антибиотики (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, макролиды – см. вопрос №1)

• При туберкулёзе – противотуберкулёзные препараты (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид) по схемам

• При ТЭЛА – антикоагулянты (гепарин, варфарин, ривароксабан)

• При системных заболеваниях – НПВС, глюкокортикостероиды (преднизолон), базисные препараты

• При уремии – лечение почечной недостаточности (диализ)

• При опухоли – химиотерапия, лучевая терапия, торакоскопический плевродез

2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):

• НПВС – основа лечения для уменьшения боли и воспаления плевры:

  • Диклофенак 75–100 мг/сут внутрь или в/м 75 мг 1–2 раза в сутки

  • Ибупрофен 400–800 мг 3–4 раза в сутки

  • Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки

  • Индометацин 25–50 мг 3 раза в сутки

• При неэффективности НПВС (и исключении инфекционной причины, например, туберкулёза) – глюкокортикостероиды (преднизолон 20–40 мг/сут с быстрой отменой)

• Кодеин (15–30 мг) или другие противокашлевые средства при мучительном сухом кашле

3. Немедикаментозные методы:

• Покой (ограничение физической нагрузки) – уменьшает экскурсию грудной клетки и боль

• Тепло на грудную клетку (сухое) – согревающие компрессы, горчичники – улучшают кровоток и ускоряют рассасывание фибрина

• Дыхательная гимнастика (после стихания острой боли) – предотвращает спайки

• Физиотерапия (УВЧ, электрофорез с хлоридом кальция, парафин, озокерит) – при затяжном течении

Хирургическое лечение: При сухом плеврите не требуется. При развитии массивных шварт с рестрикцией – торакотомия с декортикацией лёгкого (редко).

Профилактика

• Первичная: своевременное лечение пневмонии, туберкулёза, ТЭЛА, ревматических болезней; вакцинация (БЦЖ – против туберкулёза, пневмококк, грипп).

• Вторичная: ранняя диагностика плевральной боли, аускультация для выявления шума трения плевры, предотвращение перехода в выпотной плеврит.

• Третичная: диспансерное наблюдение (рентген-контроль после перенесённого плеврита), дыхательная гимнастика, ЛФК, санаторно-курортное лечение для профилактики спаечного процесса.

Прогноз При сухом плеврите, не осложнённом переходом в экссудативную форму и при своевременном лечении основного заболевания, прогноз благоприятный. Полное рассасывание фибрина происходит в течение 2–4 недель. У части больных остаются плевральные спайки, которые редко вызывают клинически значимые расстройства. При туберкулёзном плеврите (особенно без адекватной химиотерапии) высок риск перехода в экссудативный и гнойный плеврит, а также прогрессирования туберкулёза. Прогноз зависит от этиологии: при системных заболеваниях – от активности основного процесса.

6. Экссудативный плеврит: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Определение Экссудативный (выпотной) плеврит – это воспаление плевральных листков с накоплением в плевральной полости воспалительной жидкости – экссудата (серозного, серозно-фибринозного, гнойного, геморрагического, эозинофильного, холестеринового). В отличие от сухого плеврита, при экссудативном боли часто уменьшаются из-за разобщения плевральных листков жидкостью.

Этиология

• Инфекционные:

  • Туберкулёз (наиболее частая причина в России – туберкулёзный плеврит)

  • Бактериальные пневмонии (парапневмонический выпот)

  • Абсцесс лёгкого, бронхоэктазы

  • Грибковые инфекции (у иммунокомпрометированных)

• Неинфекционные:

  • Опухоли (метастазы в плевру, мезотелиома, рак лёгкого, лимфома) – наиболее частая причина у пожилых

  • ТЭЛА (инфаркт-пневмония)

  • Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ)

  • Панкреатит (ферментативный плеврит)

  • Уремия (уремический плеврит)

  • Постинфарктный синдром Дресслера

  • Асбестоз, силикатоз

• Ятрогенные: после операций на грудной клетке, лучевой терапии, приёма некоторых ЛС (нитрофурантоин, метотрексат)

Патогенез Повышение проницаемости капилляров висцеральной и париетальной плевры при воспалении или нарушение лимфатического оттока (опухоли, фиброз) → выход белоксодержащей жидкости в плевральную полость. Характер экссудата: серозный (прозрачный, соломенно-жёлтый), серозно-фибринозный (хлопья фибрина), гнойный (эмпиема плевры – густой, желтовато-зелёный), геморрагический (опухоли, туберкулёз, травма, ТЭЛА), холестериновый (при длительном существовании). В отличие от транссудата, экссудат имеет высокое содержание белка (>30 г/л), высокую плотность (>1,018), положительную пробу Ривальта.

Классификация

• По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный (эмпиема плевры), геморрагический, эозинофильный, холестериновый

• По течению: острый, подострый, хронический

• По локализации: свободный (обычно в синусах) и осумкованный (апикальный, костальный, наддиафрагмальный, междолевой, медиастинальный)

Клиническая картина

Жалобы:

• Одышка (нарастающая, в покое – при большом объёме жидкости)

• Чувство тяжести, распирания в грудной клетке

• Боль – вначале острая, плевральная, затем, по мере накопления экссудата, боль уменьшается, сменяется чувством тяжести

• Сухой кашель (рефлекторный)

• Температура тела: фебрильная (38–39 °С) при гнойном или туберкулёзном плеврите, субфебрильная – при медленном накоплении

• Слабость, потливость, похудание (при туберкулёзе, опухоли)

Объективные данные:

Осмотр:

• Положение вынужденное – сидя с наклоном в больную сторону (чтобы уменьшить давление жидкости на средостение)

• Цианоз губ, акроцианоз (при большом выпоте)

• Межреберья на стороне поражения сглажены или выбухают (при массивном выпоте)

• Отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании

Пальпация:

• Голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует над зоной выпота

• При больших выпотах – смещение трахеи и верхушечного толчка в здоровую сторону

Перкуссия:

• Абсолютно тупой (бедренный) звук над зоной жидкости

• Верхняя граница тупости имеет вид параболической кривой (линия Дамуазо – самая высокая точка по задней подмышечной линии)

• Треугольник Грокко (притупление на здоровой стороне, обусловленное смещением средостения) – непостоянный признак

Аускультация:

• Дыхание над зоной выпота резко ослаблено или не проводится

• В зоне, прилежащей к верхней границе выпота, – ослабленное везикулярное дыхание (компрессионный ателектаз)

• Над верхней границей – иногда бронхиальное дыхание (сдавление лёгкого)

• Шум трения плевры может выслушиваться при рассасывании экссудата или в начальной стадии (до появления большого выпота)

Диагностика

Лабораторные маркеры:

• ОАК: лейкоцитоз (парапневмонический, эмпиема) или лейкопения (туберкулёз), увеличение СОЭ

• Биохимия: повышение СРБ, сиаловых кислот, фибриногена

• Исследование плевральной жидкости (золотой стандарт):

  • Белок >30 г/л (экссудат)

  • ЛДГ > 2/3 от верхней границы нормы сыворотки, плевральная/сывороточная ЛДГ >0,6

  • Отношение белок плевральная/белок сыворотка >0,5

  • Проба Ривальта положительная (помутнение при добавлении уксуса)

  • Цитология: нейтрофилы (парапневмонический, эмпиема), лимфоциты (туберкулёз, опухоль), эозинофилы (аллергия, паразиты, гемоторакс)

  • Мазок по Цилю-Нильсену, посев (микобактерии, бактерии)

  • Цитологическое исследование на атипичные клетки (опухоль)

Инструментальные методы:

• Рентгенография грудной клетки (прямая и латеропозиция): гомогенное затемнение с верхней косой границей (линия Дамуазо), смещение средостения в здоровую сторону

• УЗИ плевральной полости: определяет объём, локализацию, характер жидкости (однородная – транссудат, с перегородками – осумкованный, эмпиема), помогает в пункции

• КТ грудной клетки: выявление причины (опухоль, туберкулёз, абсцесс), осумкованных выпотов, утолщения плевры

• Плевральная пункция (торакоцентез) – диагностическая и лечебная

Критерии диагноза: Накопление жидкости в плевральной полости, подтверждённое физикально и рентгенологически; экссудативный характер жидкости (по лабораторным критериям); выявление основного заболевания, вызвавшего выпот.

Дифференциальная диагностика (текстом)

Экссудативный плеврит отличают от:

• Транссудата (при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме): белок <30 г/л, ЛДГ низкая, проба Ривальта отрицательная, двусторонний выпот часто

• Ателектаза лёгкого – смещение средостения в сторону поражения (при выпоте – в здоровую)

• Диафрагмальной грыжи – рентгенологически можно увидеть газовые пузыри кишечника в грудной полости

• Крупозной пневмонии – нет горизонтального уровня жидкости (при эмпиеме – горизонтальный уровень), лихорадка, инфильтрат без выпота

Осложнения

• Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – высокая лихорадка, ознобы, интоксикация, уровень жидкости с газом (пиопневмоторакс)

• Острая дыхательная недостаточность (компрессия лёгкого и смещение средостения)

• Облитерация плевральной полости с рестриктивной дыхательной недостаточностью (плеврофиброз)

• Дыхательная недостаточность после дренирования (отёк лёгкого на фоне быстрого расправления) – редкое, но грозное осложнение

• Сепсис (при эмпиеме)

Лечение

Режим: госпитализация (терапевтическое или торакальное отделение). Постельный или полупостельный.

Диета: полноценная, с высоким содержанием белка (потери с экссудатом), ограничение жидкости и соли при сердечной недостаточности, если она является причиной транссудата (но при экссудате – нет ограничений).

Медикаментозное лечение: