- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
Определение Сообщение между левым и правым желудочками. Наиболее частый ВПС у детей, у взрослых – остаточные после закрытия, а также перимембранозные или мышечные, редко большие.
Гемодинамика – лево-правый шунт (объёмная перегрузка ЛЖ и лёгких). При малых дефектах (рестриктивных) – высокое давление в ЛЖ (сброс ограничен), при больших – сброс значительный, развивается лёгочная гипертензия, затем Эйзенменгер (инверсия шунта – цианоз).
Клиника – при малых дефектах часто бессимптомны (грубый пансистолический шум вдоль левого края грудины). При больших – одышка, задержка роста, утомляемость, частые бронхиты. При появлении цианоза (реверсия) – пальцы «барабанные палочки», эритроцитоз.
Диагностика: ЭхоКГ (размер, локализация, шунт, давления в ПЖ и ЛА). Катетеризация.
Лечение: малые ДМЖП (<5 мм) без перегрузки – наблюдение, риск ИЭ (профилактика до закрытия). Закрытие (хирургическое или эндоваскулярное) при Qp/Qs >1,5, признаках перегрузки ЛЖ/ЛГ, симптомах.
Прогноз при неоперированных больших дефектах – развитие необратимой лёгочной гипертензии и Эйзенменгера к 20–30 годам (смерть от правожелудочковой недостаточности).
Врожденные пороки сердца у взрослых: коарктация аорты. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз с артериальной гипертензией. Принципы лечения.
Определение Коарктация аорты (КоA) – врождённое сужение аорты, обычно в области перешейка (дистальнее левой подключичной артерии, проксимальнее ОАП). Может быть изолированной или с двухстворчатым аортальным клапаном, аневризмой мозга.
Клиника
Артериальная гипертензия (высокое АД на верхних конечностях, нормальное или низкое на нижних).
Симптомы: головные боли, носовые кровотечения, перемежающаяся хромота (у взрослых), отёки ног (редко), шум на аорте.
Пульс: на бедренных артериях ослаблен или отсутствует, на лучевых – усилен.
Аускультация: систолический шум на основании сердца, проводящийся на межлопаточную область (в спину), может быть непрерывный при коллатералях.
Симптомы осложнений: сердечная недостаточность, аневризма аорты (расслоение), инсульт (внутричерепные аневризмы), инфекционный эндокардит (на бикуспидальном клапане).
Диагностика
Измерение АД на руках и ногах – разница систолического АД >20 мм рт. ст. (на ногах ниже).
Эхокардиография – визуализация сужения, градиент давления на коарктации (пиковый >20–30 мм рт. ст.).
МР-ангиография или КТ-ангиография – точная анатомия, коллатерали, аневризмы.
Катетеризация аорты (при планировании стентирования).
Дифференциальный диагноз с эссенциальной артериальной гипертензией:
Признак |
Коарктация аорты |
Эссенциальная АГ |
Возраст начала АГ |
С детства, юношество |
Обычно >30–40 лет |
АД на ногах |
Низкое или нормальное (систолическое) |
Повышено (соответствует рукам) |
Разница АД между руками и ногами |
>20 мм рт. ст. (систолическое на ногах ниже) |
Отсутствует |
Шум в спине |
Систолический или непрерывный в межлопаточной области |
Отсутствует |
Ослабление пульса на бедренных артериях |
Характерно |
Нет |
Осложнения |
Аневризма мозга, расслоение аорты, ИЭ |
Инсульт, ИМ, ХБП |
Принципы лечения
Медикаментозный контроль АД (до и после коррекции): β-блокаторы (метопролол), антагонисты кальция, иАПФ (осторожно при двустороннем стенозе почечных артерий, но при коарктации нет).
Интервенционная коррекция (показана при пиковом градиенте >20 мм рт. ст., артериальной гипертензии, снижении пульса на ногах):
Баллонная ангиопластика со стентированием (предпочтительнее у взрослых) – стент, реже хирургическое иссечение (анастомоз).
Хирургическая пластика (или резекция с анастомозом) при сложной анатомии, детский возраст, невозможность стентирования.
Профилактика инфекционного эндокардита до коррекции (при стентировании – антибиотики).
Прогноз При нелеченной коарктации средняя продолжительность жизни 35–40 лет (смерть от расслоения аорты, инсульта, ХСН). После успешной коррекции выживаемость близка к популяционной, но сохраняется повышенный риск гипертензии, осложнений со стороны аорты. Пожизненное наблюдение кардиолога, периодическая МРТ аорты.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Определение Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, вызванное нарушением двигательной функции пищевода и желудка, приводящее к спонтанному, регулярно повторяющемуся забросу желудочного (или дуоденального) содержимого в пищевод, что вызывает поражение слизистой оболочки дистального отдела пищевода и характерные симптомы.
Этиология
Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) – первичное или вторичное.
Расслабление НПС (транзиторные релаксации) – основной механизм.
Повышение внутрибрюшного давления (ожирение, беременность, запоры, физическая нагрузка).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – наиболее частая анатомическая причина.
Снижение клиренса пищевода (нарушение перистальтики, слюноотделения).
Агрессивные факторы (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты).
Патогенез Недостаточность НПС и/или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы → желудочное содержимое попадает в пищевод → контакт с незащищённой слизистой → воспаление (рефлюкс-эзофагит) → эрозии, язвы, стриктуры, пищевод Баррета (метаплазия) → аденокарцинома (редко). Кислотный рефлюкс вызывает симптомы (изжогу), а щелочной (желчный) – также повреждает.
Классификация