- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
Лечение основного заболевания (этиотропное):
Реноваскулярная: чрескожная ангиопластика со стентированием почечной артерии (при гемодинамически значимом стенозе).
Феохромоцитома: хирургическое удаление опухоли (α-адреноблокаторы перед операцией – феноксибензамин, доксазозин).
Синдром Конна: удаление аденомы (при гиперплазии – антагонисты альдостерона).
Синдром Кушинга: удаление аденомы гипофиза/надпочечника, ингибиторы стероидогенеза.
Коарктация аорты: баллонная ангиопластика/стентирование, хирургия.
Паренхиматозные заболевания почек: иммуносупрессия (гломерулонефрит), антибиотики (пиелонефрит), диализ/трансплантация.
Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
При реноваскулярной АГ – иАПФ/сартаны (но осторожно при двустороннем стенозе – риск острой почечной недостаточности).
При феохромоцитоме до операции – α-блокаторы (доксазозин, феноксибензамин), затем β-блокаторы (после α-блокады).
При синдроме Конна – антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон 50–200 мг/сут, эплеренон).
При паренхиматозных – все классы, контроль СКФ и калия.
При коарктации – до хирургии не назначают специфически, используют стандартные препараты, но эффект может быть неполным.
Контроль факторов риска (как при гипертонической болезни).
Прогноз – определяется основной патологией. При успешном этиотропном лечении (феохромоцитома, синдром Конна, коарктация, реноваскулярная) АД нормализуется полностью или значительно улучшается. При неоперабельных случаях – пожизненная комбинированная терапия, прогноз хуже.
Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с гипертензивным синдромом при феохромецитоме.
Определение феохромоцитомы Феохромоцитома – опухоль мозгового слоя надпочечников (в 90%) или вне надпочечников (параганглиома), секретирующая катехоламины (норадреналин, адреналин, дофамин). Проявляется артериальной гипертензией (стойкой или пароксизмальной) с характерными кризами.
Отличия от гипертонической болезни (ГБ) по ключевым параметрам:
Признак |
Гипертоническая болезнь |
Феохромоцитома |
Возраст начала |
30–50 лет |
Любой, часто 30–50, но может быть и моложе |
Течение |
Стабильное, прогрессирующее, гипертонические кризы при ГБ II–III стадии |
Может быть пароксизмальным (50–60%) или постоянно высоким АД с кризами (40–50%) |
Характер криза |
Головная боль, тошнота, рвота, «мушки», нет характерных панических симптомов |
Внезапный (минуты), резкая головная боль, сердцебиение, потливость, тремор, страх смерти, боль в груди |
Триггеры кризов |
Стресс, нагрузка, переедание соли |
Пальпация живота, наклоны, мочеиспускание (опухоль мочевого пузыря), анестезия, приём некоторых ЛС (β-блокаторы, метоклопрамид) |
Артериальное давление |
Постепенное повышение, обычно умеренное |
Кризы могут давать АД 250–300/150–180, между кризами – норма или умеренная гипертензия |
Толерантность к глюкозе |
Часто нарушена при метаболическом синдроме |
Из-за катехоламинов гипергликемия во время криза, возможен диабет |
Ортостатическая гипотензия |
Не характерна |
Часто (снижение АД при вставании из-за уменьшения объёма плазмы) |
Лабораторные маркеры |
Альдостерон/ренин в норме или низкий ренин |
Метанефрины плазмы (норма <0,5 нмоль/л, при феохромоцитоме >2–3 нмоль/л) – чувствительность 99%; ванилилминдальная кислота (ВМК) мочи (менее чувствительна). |
Визуализация |
Нет опухолей |
КТ/МРТ надпочечников (опухоль >1 см); сцинтиграфия с I-123 МИБГ |
Сопутствующие проявления |
Поражение органов-мишеней: ГЛЖ, ретинопатия, протеинурия |
Симптомы гиперметаболизма (потеря веса, потливость, бледность кожи) |
Эффект β-блокаторов |
Хороший |
Могут спровоцировать криз из-за неблокированных α-эффектов (вазоконстрикция) |
Лечение |
Антигипертензивные препараты |
Хирургическое удаление; перед операцией α-блокаторы (феноксибензамин, доксазозин) |
Прогноз при нелечении |
Прогрессирование, осложнения через годы |
Высокий риск инсульта, инфаркта, аритмий; смерть от криза |
Диагностические критерии феохромоцитомы (дифференциальные):
Пароксизмальная гипертензия (внезапное повышение АД с тахикардией, потливостью, головной болью) продолжительностью до 1 часа.
Повышение свободных метанефринов плазмы в 2–3 раза выше верхней границы нормы (при кризе или вне криза – при опухоли уровень почти всегда повышен).
Обнаружение опухоли надпочечника или параганглии на КТ/МРТ.
Положительная генетическая связь (мутации RET, VHL, NF1, SDH) – при семейных формах.
Лечение феохромоцитомы – удаление опухоли. Предоперационная подготовка: α-адреноблокаторы (доксазозин 4–16 мг/сут, феноксибензамин 20–60 мг/сут) + увеличение соли и жидкости для восстановления объёма; β-блокаторы добавляют только после α-блокады (при тахикардии). При злокачественной (метастатической) – радионуклидная терапия MIBG, химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин).
Заключение для дифференцировки: При типичных пароксизмах с потливостью и сердцебиением – вероятность феохромоцитомы высокая. При стабильной АГ без типичных кризов – ГБ или другие формы. Определение метанефринов плазмы – скрининг выбора. Нормальный уровень метанефринов практически исключает феохромоцитому.
Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с гипертензивным синдромом при болезни и синдроме Иценко-Кушинга.
Определение Болезнь Иценко-Кушинга – гипофизарная АКТГ-секретирующая аденома (80% случаев эндогенного гиперкортицизма). Синдром Иценко-Кушинга – гиперкортицизм любого генеза (опухоль надпочечника – кортикостерома, карцинома; эктопическая продукция АКТГ – мелкоклеточный рак лёгкого, карциноид). Клинически проявляется артериальной гипертензией, характерным фенотипом и метаболическими нарушениями.
Отличия от гипертонической болезни (ГБ):
Признак |
Гипертоническая болезнь |
Гиперкортицизм (болезнь/синдром Кушинга) |
Фенотип |
Обычно нет характерных внешних изменений |
Центральное ожирение («туловищное», лунообразное лицо, красные стрии, «буйволиный горб», истончение кожи, лёгкое появление синяков) |
Пол |
Мужчины и женщины поровну (до 50 лет чаще мужчины) |
Женщины 3–5:1 |
Мышечная слабость |
Не характерна |
Проксимальная миопатия (трудно встать со стула, поднять руки) |
Углеводный обмен |
Может быть нарушен при метаболическом синдроме |
Нарушение толерантности к глюкозе, стероидный диабет у 30–50% |
Электролиты |
Калий в норме |
Гипокалиемия (при высоком кортизоле) из-за минералокортикоидной активности |
Кортизол |
В норме, суточный ритм сохранён |
Повышение кортизола в крови, потеря суточного ритма (высокий вечером), повышение свободного кортизола в моче (суточная моча) |
АКТГ |
В норме |
При болезни Кушинга – высокий (аденома гипофиза) или низкий (опухоль надпочечника), при эктопическом – очень высокий |
Дексаметазоновая проба |
Не проводится |
1 мг дексаметазона на ночь: при болезни Кушинга – кортизол снижается <50% от исходного (большая доза 8 мг подавляет), при синдроме (опухоль надпочечника) – не подавляется |
Визуализация |
Нет изменений |
МРТ гипофиза (аденома >5 мм), КТ надпочечников (аденома/карцинома, гиперплазия) |
Поражение костей |
Не характерно |
Остеопороз (компрессионные переломы позвонков) |
Кожа |
Норма |
Гиперпигментация (при эктопическом АКТГ), пурпурные стрии (растяжки), телеангиэктазии, грибковые инфекции |
Антигипертензивная терапия |
Часто эффективна (1–2 препарата) |
Трудно контролируемая АГ (резистентность), часто требуется 3–4 препарата + спиронолактон |
Лечение |
Антигипертензивные |
Трансфеноидальная аденомэктомия (болезнь), адреналэктомия (опухоль надпочечника), ингибиторы стероидогенеза (кетоконазол, метирапон) |
После лечения |
АД снижается, но часто остаётся повышенным |
АД нормализуется у 50–70% после удаления источника гиперкортицизма (через 6–12 мес) |
Диагностические критерии гиперкортицизма (дифференциальные):
Клинический фенотип (легко заподозрить).
Повышение кортизола сыворотки в 8 утра (>500 нмоль/л) и вечером (>200 нмоль/л), потеря суточного ритма.
Повышение свободного кортизола в суточной моче (>100–150 нмоль/сут).
Малый дексаметазоновый тест (1 мг) – не подавляется (кортизол >50 нмоль/л).
Большой дексаметазоновый тест (8 мг) – подавление при болезни Кушинга, отсутствие – при опухоли надпочечника или эктопической продукции.
Гипокалиемия (калий <3,5 ммоль/л) у 20% больных.
Лечение гиперкортицизма:
Болезнь Кушинга: трансфеноидальная резекция аденомы (эффективность 80%).
Аденома/карцинома надпочечника: лапароскопическая адреналэктомия.
Эктопический АКТГ: удаление опухоли (мелкоклеточный рак лёгкого – часто неоперабелен), химиотерапия.
Медикаментозная терапия гиперкортицизма (до операции или при неоперабельном): кетоконазол 400–1200 мг/сут, метирапон 1–4 г/сут, митотан.
Заключение: При гипертонической болезни нет характерного кушингоидного фенотипа, нормальные кортизол и калий. Появление центрального ожирения, стрий, остеопороза, мышечной слабости и гипокалиемии на фоне АГ требует исключения гиперкортицизма.
Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с гипертензивным синдромом при синдроме Конна (первичном гиперальдостеронизме).
Определение Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) – состояние, обусловленное избыточной продукцией альдостерона надпочечниками (чаще всего – альдостерома, реже – двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны), не зависящей от ренина и ангиотензина II. Проявляется артериальной гипертензией, гипокалиемией (не всегда), метаболическим алкалозом.
Отличия от гипертонической болезни (ГБ):
Признак |
Гипертоническая болезнь |
Синдром Конна |
Распространённость среди АГ |
>90% |
5–10% (на самом деле часто не диагностируется) |
Артериальная гипертензия |
Любая степень, часто умеренная |
Часто тяжёлая, резистентная (>160/100), требует ≥3 препаратов |
Гипокалиемия |
Редко (чаще на фоне тиазидных диуретиков, в низких дозах незначительная) |
Спонтанная гипокалиемия (калий <3,5 ммоль/л) у 50–70%; у остальных нормокалиемическая форма |
Симптомы гипокалиемии |
Отсутствуют |
Мышечная слабость, судороги, парестезии, запоры, полиурия, никтурия |
Алкалоз |
Нет |
Метаболический алкалоз (HCO₃⁻ >30–32 ммоль/л) |
Ренин плазмы (ПР) |
Часто норма (высокий при злокачественной) |
Снижен (низкий ренин, часто неопределяемый) |
Альдостерон плазмы (А) |
Норма (в положении стоя) |
Повышен (обычно >15 нг/дл, у многих >20–30) |
Альдостерон-рениновое соотношение (АРС) |
Обычно <20–30 (нг/дл : нг/мл/ч) |
>50 (часто >100) – основной скрининговый тест |
Нагрузочные пробы |
Не проводятся |
Солевая нагрузка (в/в 2 л NaCl или высокое потребление соли) – альдостерон не подавляется |
КТ надпочечников |
Нет изменений |
Альдостерома (>1 см, обычно 1–2 см) или двусторонняя гиперплазия |
Катехоламины, кортизол |
Норма |
Норма (исключить сочетанную опухоль) |
Семейные формы |
Не типично |
Семейный ГА I (глюкокортикоид-зависимый), II |
Лечение |
Стандартные антигипертензивные |
Односторонняя адреналэктомия при альдостероме (АД нормализуется у 50–70%, улучшается у 90%) |
Медикаментозная терапия |
Любые классы |
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов: спиронолактон 50–200 мг/сут (эплеренон) – эффективны, часто нормализуют АД даже без операции |
Влияние иАПФ/сартанов |
Эффективны |
Малоэффективны при альдостероме (ренин уже низкий) |
Диагностические критерии синдрома Конна (дифференциальные):