- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
Острая коронарная окклюзия → прекращение кровотока дистальнее места тромбоза.
Зоны ишемии:
Некроз (необратимое повреждение) – центр, развивается через 20–40 мин.
Зона повреждения (прилегающая, с потенциалом к восстановлению).
Зона ишемии (периферия, обратимая).
Клеточные механизмы некроза: истощение АТФ, лактат-ацидоз, накопление кальция, активация протеаз, разрыв мембран, выход тропонинов.
Формирование рубца (6–8 недель).
Клиническая картина (типичная, ангинозная форма)
Жалобы:
Интенсивная загрудинная боль (давящая, сжигающая, «кинжальная») продолжительностью >20 мин (до нескольких часов).
Иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, иногда в эпигастрий.
Не купируется нитроглицерином (отличие от стенокардии).
Сопровождается страхом смерти, холодным липким потом, тошнотой, рвотой, слабостью.
Атипичные формы:
Абдоминальная (эпигастральные боли, метеоризм, тошнота) – при нижнем (диафрагмальном) ИМ.
Астматическая (удушье, отёк лёгкого, нет боли) – часто у пожилых, при обширном переднем ИМ.
Аритмическая (ощущение перебоев, синкопе) – фибрилляция желудочков/предсердий, полная АВ-блокада.
Церебральная (головокружение, очаговые симптомы) – чаще у пожилых.
Малосимптомная/безболевая – у диабетиков, пожилых, после операций.
Анамнез: Факторы риска ИБС. Триггер: чрезмерная нагрузка, стресс, операция, инфекция.
Объективные данные:
Оценка тяжести (гемодинамика, лёгкие).
Бледность, цианоз, холодный пот.
Тревога или заторможенность.
Повышение АД (стресс) или гипотензия (кардиогенный шок).
Тахикардия (компенсаторная) или брадикардия (нижний ИМ).
Аускультация: глухость тонов, IV тон, систолический шум (дисфункция папиллярных мышц или разрыв межжелудочковой перегородки), влажные хрипы (отёк лёгких).
Диагностика
Лабораторные маркеры (см. вопрос 20):
Тропонин I/T (высокочувствительный) – повышается через 2–4 ч, пик на 12–24 ч, сохраняется до 10–14 дней. Обязательный критерий.
МВ-КФК – повышается через 4–6 ч, пик 12–24 ч, нормализуется через 2–3 дня (полезен при рецидивах).
АСТ, ЛДГ (устарели, не используются).
Инструментальные методы:
ЭКГ 12 отведений (золотой стандарт для ИМпST):
Подъём сегмента ST ≥1 мм (в грудных ≥2 мм) в двух смежных отведениях.
Появление патологических зубцов Q (ширина ≥0,04 с, амплитуда ≥25% R).
Инверсия зубца Т (динамическая).
При ИМ без подъёма ST (NSTEMI) – депрессия ST, отрицательные Т.
Эхокардиография – зоны акинезии (не сокращаются).
Коронарная ангиография – при реваскуляризации; демонстрирует окклюзию.
МРТ сердца – отёк и зона позднего усиления (фиброз).
Критерии диагноза ИМ (Четвёртое универсальное определение, 2018): Повышение тропонина выше 99-го перцентиля + хотя бы один из:
Симптомы ишемии.
Изменения ЭКГ (подъём/депрессия ST, новые блокады, патологический Q).
Визуализация зоны некроза/нарушения сократимости.
Обнаружение коронарного тромба (ангиография).
Дифференциальная диагностика (текстом)
Нестабильная стенокардия – тропонин норма.
ТЭЛА – D-димер, ЭКГ-признаки (SIQIII), нет подъёма ST.
Расслоение аорты – сильная боль с иррадиацией в спину, расширение аорты на КТ.
Перикардит – боль усиливается в положении лёжа, шум трения, ЭКГ-подъём ST вогнутой формы во многих отведениях, нормальные тропонины (небольшое повышение возможно).
Миокардит – предшествующая инфекция, диффузные изменения.
Пневмоторакс – боль острая, дыхание резко ослаблено, коробочный перкуторный звук.
Эзофагит/спазм пищевода – боль жгучая, проходит от антацидов, может быть спровоцирована глотанием.
Осложнения инфаркта миокарда
Ранние (до 7 дней):
Кардиогенный шок (систолическое АД <90 мм рт. ст., признаки гипоперфузии, лактат-ацидоз) – наиболее грозное.
Отёк лёгких (острая левожелудочковая недостаточность).
Желудочковые аритмии (фибрилляция, тахикардия) – причина внезапной смерти.
АВ-блокады (чаще при нижнем ИМ – трансмуральный).
Разрыв миокарда (свободной стенки, межжелудочковой перегородки, папиллярной мышцы) – тампонада, острый сброс.
Перикардит (эпистенокардитический, ранний).
Поздние:
Постинфарктный синдром Дресслера (перикардит, плеврит, пневмонит, лихорадка).
Хроническая сердечная недостаточность.
Аневризма левого желудочка.
Тромбоэмболии (из пристеночного тромба).
Лечение инфаркта миокарда
Режим: экстренная госпитализация (ОКС-блок, ОРИТ). Строгий постельный режим в первые 12–24 ч, затем активизация по протоколу.
Диета: стол №10, первые часы – полуголодный режим, исключить переедание.
Медикаментозное и интервенционное лечение (в зависимости от типа ИМ):
А. ИМ с подъёмом ST (STEMI):