1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):

• Ибупрофен 600–800 мг 3 раза в сутки (до 2400 мг/сут) – препарат выбора.

• Аспирин 750–1000 мг 3 раза (при инфаркте или после операции, когда ибупрофен нежелателен).

• Индометацин 50 мг 3 раза (чаще побочные эффекты).

• Длительность 2–4 недели, с постепенным снижением дозы (отмена резко не рекомендуется).

2. Колхицин (добавляется к НПВС, снижает частоту рецидивов):

• Нагрузочная доза 1–2 мг, затем 0,5 мг 2 раза (или 0,5 мг 1 раз при массе <70 кг).

• Длительность 3–6 месяцев.

3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):

• Преднизолон 20–40 мг/сут, затем постепенное снижение (нельзя резко отменять).

4. Противопоказано:

• Рутинное использование антибиотиков (без доказанной инфекции).

• Антикоагулянты в острой стадии (риск геморрагического выпота).

Прогноз При вирусном сухом перикардите благоприятный (у 70–90% выздоровление в 2–4 недели). Риск рецидивов 15–30%. При уремическом, аутоиммунном – зависит от основного заболевания.

40. Перикардит экссудативный: определение понятия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Определение Экссудативный (выпотной) перикардит – это воспаление перикарда с накоплением жидкости (экссудата или транссудата) в полости сердечной сорочки. Может быть изолированным или исходом сухого перикардита. При быстром накоплении больших объёмов (>200–300 мл) может развиваться тампонада сердца – жизнеугрожающее состояние.

Этиология

• Идиопатическая (часто вирусная, предполагаемая).

• Инфекционные (туберкулёз – частая причина в РФ, бактериальные, грибковые).

• Опухолевые (метастазы рака лёгкого, молочной железы, лимфомы, мезотелиома).

• Аутоиммунные (ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия).

• Постинфарктный (синдром Дресслера).

• Постперикардиотомный (после кардиохирургии).

• Уремический (при ХПН, гемодиализе).

• Микседема (гипотиреоз).

• Травматический, после лучевой терапии.

Патогенез Воспаление перикарда → повышение проницаемости капилляров → пропотевание жидкой части крови в полость перикарда (экссудат). Характер выпота: серозный (прозрачный, соломенный), серозно-фибринозный, геморрагический (рак, туберкулёз, травма), гнойный (эмпиема перикарда), холестериновый (микседема). Накопление жидкости повышает внутриперикардиальное давление → когда оно превышает давление наполнения правых отделов (обычно >15–20 мм рт. ст.) → нарушается диастолическое наполнение → снижается сердечный выброс → тампонада сердца. При медленном накоплении жидкость до 1–2 л может переноситься без тампонады (перикард растягивается).

Клиническая картина

Жалобы:

• Одышка (при незначительной нагрузке, затем в покое) – ранний симптом.

• Чувство тяжести, распирания в грудной клетке.

• Боли – не всегда (могут отсутствовать при медленном накоплении; при остром начале – плеврального характера).

• Сухой кашель, дисфагия (сдавление пищевода), икота (раздражение диафрагмального нерва).

• При тампонаде: резкая одышка, головокружение, синкопе.

Анамнез: Фоновое заболевание (рак, туберкулёз, ХПН, перенесённая операция).

Объективные данные:

Классическая триада (выпот >200–300 мл):

• Расширение сердца (коронарный толчок, увеличение тупости в обе стороны, «треугольная» форма тени на рентгене).

• Глухость тонов (сердце звучит как из-за ваты).

• Симптом Эварта – притупление под правым углом лопатки (сдавление нижней доли правого лёгкого).

Признаки тампонады (дополнительно):

• Парадоксальный пульс (лат. pulsus paradoxus) – снижение систолического АД на вдохе >10–12 мм рт. ст. (в норме 5–10 мм).

• Набухание шейных вен (повышение ЦВД) – без застоя в лёгких.

• Гипотензия, тахикардия.

• Олигурия, спутанность сознания.

Диагностика

Лабораторные маркеры:

• СРБ, СОЭ – повышены.

• Исследование перикардиальной жидкости (пункция при тампонаде или диагностическая):

  • Белок >30 г/л (экссудат), проба Ривальта положительная.

  • Цитология (атипичные клетки при раке).

  • Бактериоскопия (туберкулёз – кислотоустойчивые микобактерии), посев, ПЦР.

  • Глюкоза (низкая при бактериальном, ревматоидном).

  • ЛДГ (высокая).

Инструментальные методы:

• Эхокардиография (золотой стандарт для обнаружения выпота):

  • Анехогенное пространство за задней стенкой ЛЖ и перед передней стенкой ПЖ.

  • Оценка объёма, признаков тампонады (диастолический коллапс правых отделов, дыхательные колебания митрального/трикуспидального потока).

• Рентгенография грудной клетки: увеличение тени сердца («круглая» или «треугольная»), сглаженные дуги, симптомы «водяной капли». При большом выпоте – разрежение лёгочных полей.

• ЭКГ – низкий вольтаж QRS, депрессия ST, инверсия Т (неспецифично).

• КТ/МРТ – толщина перикарда, наличие узлов (опухоль), объём выпота.

Диагностическая перикардиоцентез (пункция) – при тампонаде, подозрении на гнойный/опухолевый.

Критерии диагноза: Наличие перикардиального выпота (ЭхоКГ) + клинические признаки + исключение транссудата (при сердечной недостаточности, гипоальбуминемии).

Дифференциальная диагностика (тампонада vs дилатация ЛЖ):

• Тампонада – глухие тоны, набухание вен, парадоксальный пульс, нет застоя в лёгких.

• ХСН с кардиомегалией – влажные хрипы, III тон, отёки, увеличение давления заклинивания.

Лечение

Режим: госпитализация в кардиологическое или торакальное отделение. Постельный режим до стабилизации.

Диета: ограничение соли/жидкости при застое.

Медикаментозное и инвазивное лечение: