- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
По эндоскопической картине (la-классификация):
A – одно или несколько эрозивных поражений <5 мм.
B – одно или несколько эрозивных поражений >5 мм.
C – эрозии, сливающиеся между собой (круговое поражение <75% окружности).
D – циркулярное поражение ≥75% окружности.
Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) – типичные симптомы без эрозий.
Пищевод Баррета – метаплазия цилиндрического эпителия (при длительном течении).
Клиническая картина
Пищеводные симптомы:
Изжога (жжение за грудиной) – основной симптом, после еды, в положении лёжа, при наклонах; купируется антацидами.
Срыгивание (кислым или горьким).
Одинофагия (боль при глотании) – при выраженном эзофагите.
Дисфагия (затруднение глотания) – при стриктуре или нарушении моторики.
Внепищеводные симптомы (атипичные):
Лёгочные: кашель, астма (ночная).
Лор: ларингит, фарингит, осиплость голоса, ощущение комка в горле.
Кардиальные: загрудинная боль (не связана с коронарной патологией).
Стоматологические: эрозии эмали.
Диагностика
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – основной метод:
Оценка стадии эзофагита, исключение пищевода Баррета, биопсия.
Суточная pH-метрия (золотой стандарт для НЭРБ и атипичных форм) – процент времени с pH <4 (норма <4–5%).
Манометрия пищевода – оценка давления НПС, моторики.
Рентгеноскопия с барием – при дисфагии (выявление стриктур, грыжи).
Лечение
Режим:
Приподнятое изголовье кровати на 10–15 см.
Не ложиться в течение 2–3 часов после еды.
Исключение наклонов, тугой одежды, подъёма тяжестей.
Диета:
Исключить жирное, жареное, острое, шоколад, кофеин, алкоголь, газированные напитки, томаты, цитрусовые.
Дробное питание (5–6 раз/сут), не переедать.
Медикаментозная терапия:
1. Антисекреторные препараты – основа:
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – наиболее эффективны.
Омепразол 20 мг 1–2 раза, лансопразол 30 мг 1 раз, пантопразол 40 мг 1 раз, рабепразол 20 мг 1 раз, эзомепразол 40 мг 1 раз.
Курс 4–8 недель при эрозивной форме, затем поддерживающая терапия (низкие дозы «по требованию» или минимальная эффективная).
Блокаторы H2-рецепторов (фамотидин 20 мг 2 раза, ранитидин) – второстепенны.
2. Прокинетики (улучшают моторику, усиливают перистальтику пищевода, ускоряют опорожнение желудка):
Домперидон 10 мг 3 раза.
Итоприд 50 мг 3 раза.
3. Антациды и альгинаты (быстрое купирование изжоги, не для длительной терапии):
Маалокс, фосфалюгель, гавискон (1–2 таб/пакетика после еды).
4. Адъювантные средства – урсодезоксихолевая кислота (при щелочном рефлюксе).
Хирургическое лечение (фундопликация по Ниссену) – при неэффективности ИПП, больших грыжах, отсутствии ответа на терапию.
Профилактика
Первичная: нормализация веса, режим питания, отказ от курения и алкоголя.
Вторичная: длительная поддерживающая терапия ИПП при эрозивном эзофагите, контроль эндоскопии при пищеводе Баррета (каждые 1–3 года).
Прогноз При НЭРБ – благоприятный. Эрозивная форма лечится, но рецидивы часты без поддерживающей терапии (60–90% в течение 6–12 мес). Пищевод Баррета требует наблюдения из-за риска аденокарциномы (0,5–1% в год).
Хронический гастрит: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Определение Хронический гастрит – это хроническое (первично хроническое или исход острого) воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением её регенерации, постепенной атрофией (при H. pylori-ассоциированной и аутоиммунной формах), а также секреторными и моторными расстройствами.
Этиология
Инфекционный (Helicobacter pylori) – наиболее частый (90% неаутоиммунного гастрита).
Аутоиммунный – антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла → атрофия фундального отдела, гипохлоргидрия, В12-дефицитная анемия.
Реактивный (химический) – дуоденогастральный рефлюкс (жёлчь, лизолецитин), НПВС, алкоголь.
Особые формы – гранулематозный (болезнь Крона), эозинофильный, гигантогипертрофический (болезнь Менетрие).
Патогенез
H. pylori (колонизация антрального отдела): уреаза, вакуолизирующий цитотоксин (VacA), белок CagA → нарушение регуляции кислотности, воспаление (нейтрофилы, лимфоциты) → атрофия и кишечная метаплазия через годы.
Аутоиммунный – антипариетальные антитела → разрушение обкладочных клеток → атрофия тела и дна желудка, ахлоргидрия, гипергастринемия.
Классификация (Сиднейская система, 1990, дополненная):
По топографии: антральный, фундальный, пангастрит.
По этиологии: тип A (аутоиммунный), тип B (H. pylori), тип C (реактивный).
По гистологии: активность (нейтрофилы), степень атрофии, метаплазия (кишечная, пилорическая), дисплазия.
По эндоскопии (без гистологии – недостаточно, но можно сказать): эритематозный/экссудативный, плоский эрозивный, гипертрофический, геморрагический, атрофический.
Клиническая картина
Хронический антральный гастрит (H. pylori, сохранная/повышенная секреция):
Боли в эпигастрии (интенсивные, голодные, ночные, через 1,5–2 ч после еды).
Изжога, отрыжка кислым, склонность к запорам.
Атрофический (фундальный, аутоиммунный или постантибиотический):
Чувство тяжести после еды, тупая боль, отрыжка пищей/воздухом.
Диарея (из-за бактериального роста), похудание.
Симптомы B12-дефицита: парестезии, слабость, анемия.
Реактивный (химический):
Боли в эпигастрии, тошнота, чувство переполнения.
Диагностика
ЭГДС с биопсией (золотой стандарт) – не менее 5 биоптатов (антрум, тело, угол) по обновлённой Сиднейской системе. Гистология: активность, атрофия, метаплазия, дисплазия, H. pylori.
Тесты на H. pylori:
Дыхательный уреазный тест (C13-мочевина).
Быстрый уреазный тест на биоптате (CLO-тест).
Антигены H. pylori в кале (чувствительный для контроля эрадикации).
Серология (антитела – неактуальна для текущей инфекции).
Определение кислотности: внутрижелудочная pH-метрия (по показаниям).
Лечение