- •1. Синдром местных (лёгочных) признаков
- •2. Синдром общевоспалительных признаков
- •Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Кислородотерапия:
- •Медикаменты в зависимости от причины:
- •1. Стабилизация гемодинамики (жизненно важно в первые 3 часа):
- •2. Борьба с инфекцией (этиотропное):
- •3. Контроль источника инфекции:
- •4. Дополнительная терапия (патогенетическая):
- •5. Симптоматическое лечение:
- •1. Этиотропное лечение (приоритет):
- •2. Патогенетическое и симптоматическое (при боли и воспалении):
- •3. Немедикаментозные методы:
- •1. Этиотропное (главное):
- •2. Патогенетическое:
- •3. Симптоматическое:
- •4. Инвазивные вмешательства (ключевые):
- •1. Базисные препараты (постоянно):
- •2. Препараты для купирования обострений:
- •3. При обострении (амбулаторно или стационарно):
- •4. Немедикаментозные (очень важны):
- •1. Базисная терапия (длительный контроль):
- •2. Неотложная помощь при приступе (амбулаторно):
- •3. Купирование астматического статуса (см. Вопрос 10).
- •4. Немедикаментозное:
- •1. Липидоснижающая терапия (см. Вопрос 13):
- •2. Антиагреганты:
- •1. Для купирования приступа:
- •2. Пролонгированная антиангинальная терапия (уменьшение частоты приступов, улучшение качества жизни):
- •3. Средства, улучшающие прогноз (обязательны при ибс):
- •4. Реваскуляризация миокарда (при ангиографии):
- •1. Антитромбоцитарная терапия (двойная):
- •2. Антикоагулянты:
- •3. Антиангинальная (купирование боли, ишемии):
- •4. Инвазивная стратегия (коронароангиография с реваскуляризацией):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •Зоны ишемии:
- •1. Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) – приоритет:
- •2. Антитромбоцитарная терапия:
- •3. Антикоагулянты:
- •4. Дополнительное лечение:
- •Биохимия:
- •1. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия (независимо от инвазивной стратегии):
- •2. Антиангинальная терапия:
- •3. Инвазивная стратегия (коронарография):
- •5. Долгосрочная терапия (после выписки):
- •1. Тропонины (I и t) – золотой стандарт
- •2. Креатинфосфокиназа (кфк), мв-фракция
- •3. Аспартатаминотрансфераза (аст) и лактатдегидрогеназа (лдг)
- •4. Миоглобин
- •Острые осложнения (наиболее частые и грозные)
- •1. Нарушения ритма и проводимости (до 90% больных)
- •2. Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая)
- •3. Механические осложнения (пик – 2–7 сутки)
- •4. Перикардит
- •5. Тромбоэмболии
- •Хронические осложнения (после 7–14 дней, в отдалённом периоде)
- •5. Диуретики (быстрое действие):
- •7. Инотропы (при гипотензии, кардиогенном шоке):
- •8. Лечение основного заболевания:
- •Почечные (нефрогенные) – самые частые (3–5% всех аг):
- •Эндокринные:
- •Лечение основного заболевания (этиотропное):
- •Антигипертензивная терапия (по показаниям, часто до операции или при невозможности этиотропного лечения):
- •Скрининг (арс):
- •Топическая диагностика:
- •Лечение основного заболевания:
- •Антигипертензивная терапия (приоритеты):
- •Медикаментозная терапия (до операции, при невозможности/отказе):
- •Гипертоническая энцефалопатия, отёк лёгких, расслоение аорты (снижение быстрое):
- •Острый коронарный синдром (без расслоения аорты):
- •Расслоение аорты:
- •Инсульт (геморрагический/ишемический):
- •1. Оценка риска и стабилизация:
- •2. Антикоагулянты (безотлагательно):
- •3. Реперфузионная терапия (при массивной тэла с шоком или остановкой):
- •4. Лечение рецидива/профилактика:
- •По фенотипу (морфо-функциональному):
- •По этиологии (первичные и вторичные):
- •По клиническому течению:
- •1. Стандартная терапия (все 4 класса):
- •1. Нпвс (основа лечения, уменьшают боль и воспаление):
- •3. Глюкокортикостероиды (только при рефрактерном/рецидивирующем, нпвс неэффективны, системные заболевания):
- •4. Противопоказано:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии тампонады, малый выпот):
- •3. Хирургическое лечение:
- •4. Лечение основного заболевания.
- •1. Устранение триггеров:
- •2. Медикаментозная терапия (при симптомных или проаритмических):
- •3. Противопоказано:
- •1. Вагусные пробы (только при стабильной гемодинамике):
- •2. Медикаментозное купирование (при неэффективности вагусных проб, гемодинамически стабилен):
- •3. Электрическая кардиоверсия (синхронизированная) – при гемодинамической нестабильности (гипотензия, стенокардия, отёк лёгких, синкопе):
- •4. Дальнейшее ведение:
- •1. Оценка гемодинамики:
- •2. Медикаментозное купирование стабильной мономорфной жт:
- •3. При неустойчивой жт (без ухудшения гемодинамики) – наблюдение, лечение основного заболевания, β-блокаторы.
- •4. После восстановления синусового ритма – профилактика:
- •1. Оценка стабильности:
- •2. Стабильная фп (неотложные мероприятия по двум направлениям):
- •4. Дальнейшая стратегия (после выписки):
- •1. Лечение основного заболевания (отмена препаратов, коррекция электролитов).
- •2. Медикаментозное (временно, при острой симптомной брадикардии, до установки водителя ритма):
- •3. Электрокардиостимуляция (экс) – основной метод:
- •1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
- •2. При полиморфной жт или фж:
- •3. После восстановления ритма:
- •1. Этиотропное (эрадикация стрептококка, даже при отрицательном посеве):
- •2. Противовоспалительная терапия (главная):
- •3. Лечение сердечной недостаточности (при кардите):
- •4. Борьба с хореей (седативные, вальпроат, галоперидол при тяжести).
- •1. Нпвс – основа терапии:
- •3. Глюкокортикоиды – не рекомендуются при изолированном артрите (только при тяжёлом кардите с застойной хсн).
- •4. Этиотропная терапия стрептококка (одновременно):
- •1. Медикаментозное (при хсн, до операции, при функциональной мн):
- •2. Хирургическое лечение – основное при тяжёлой органической мн с симптомами или дисфункцией лж:
- •1. Медикаментозное (симптоматическое, подготовка к интервенции):
- •2. Интервенционное/хирургическое – основное:
- •1. Медикаментозное (при отсутствии показаний к операции, симптоматическое):
- •2. Хирургическое лечение (протезирование аортального клапана) – основное:
- •3. Выбор протеза:
- •1. Медикаментозное (до операции, при лёгком–умеренном стенозе, симптоматическое):
- •2. Хирургическое/интервенционное – единственное эффективное при тяжёлом симптомном стенозе:
- •1. Незаращение боталлова протока (открытый артериальный проток, оап)
- •2. Дефект межпредсердной перегородки (дмпп)
- •3. Дефект межжелудочковой перегородки (дмжп)
- •По эндоскопической картине (la-классификация):
- •1. Антисекреторные препараты – основа:
- •Эрадикация h. Pylori (при инфицировании и наличии атрофии, язвы, malt-лимфомы, семейный анамнез рака желудка):
- •Симптоматическая терапия:
- •Коррекция образа жизни и диеты:
- •Медикаментозное (эмпирическое):
- •2. Антисекреторная терапия (заживление язвы, до эрадикации и после):
- •4. Лечение нпвс-язвы:
- •5. При кровотечении, перфорации – эндоскопический гемостаз, операция.
- •1. Лёгкие/умеренные формы (без стенозов, свищей):
- •2. Средняя тяжесть, частые рецидивы:
- •3. Тяжёлое, стриктурирующее или пенетрирующее течение:
- •5. Осложнения:
- •1. Оценка тяжести и стабилизация:
- •2. Остановка кровотечения:
- •1. При обострении (калькулёзный с коликой или некалькулёзный):
- •2. При длительном течении, в ремиссии:
- •3. Хирургическое (лапароскопическая холецистэктомия):
- •Отсутствие структурных изменений (камней, сладжа, кист, опухолей) по узи/кт/эус.
- •Нормальные показатели печёночных проб (билирубин, щф, ггтп, алт, аст).
- •1. Лечение основного метаболического синдрома:
- •2. При насг и фиброзе (по показаниям):
- •1. Синдром цитолиза (повреждение гепатоцитов)
- •2. Синдром холестаза (затруднение оттока желчи)
- •3. Синдром печёточно-клеточной недостаточности (синтетическая дисфункция)
- •4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •Лечение причины:
- •Заместительная терапия:
- •2. При остром кровотечении из варикозных вен:
- •3. Для остановки активного кровотечения:
- •2. Снижение продукции и всасывания аммиака:
- •4. Дополнительно (при неэффективности):
- •5. При отёке мозга (острая пэ, кома):
- •Преренальное опп (55–60%):
- •Ренальное опп (30–35%):
- •Постренальное опп (5–10%):
- •1. Нефротический синдром с высокой активностью (фсгс, мембранозный):
- •2. Быстропрогрессирующий (полулунный):
- •5. Нефропротективная терапия (универсально):
- •1. Антибактериальная терапия (курс не менее 7–14 дней):
- •2. Симптоматическое:
- •1. Нефропротективная терапия:
- •5. Коррекция фосфорно-кальциевых нарушений:
- •Прогнозирование необходимости диализа и исхода.
- •Адреналин (эпинефрин) – препарат выбора, вводится немедленно!
1. При асистолии или брадикардии на экг/мониторе:
Удар в грудину (кулаком) – может вызвать механическое сокращение.
Непрямой массаж сердца (при отсутствии сознания и пульса) – продолжать до стимуляции.
Атропин 0,5–1 мг в/в (можно повторить до 3 мг).
Эпинефрин (адреналин) 0,5–1 мг в/в каждые 3–5 мин – при неэффективности атропина.
Временная кардиостимуляция – эндокардиальная или чрескожная (экстренно).
2. При полиморфной жт или фж:
Дефибрилляция 200–360 Дж (бифазный).
Магния сульфат 2 г в/в – при подозрении на torsade de pointes.
3. После восстановления ритма:
Постоянная кардиостимуляция (при брадикардии).
ИКД (при ЖТ/ФЖ на фоне структурной патологии).
Прогноз Без лечения – повторные приступы до 50% в год, риск внезапной смерти высок. Постоянная ЭКС или ИКД устраняет синкопе и значительно улучшает прогноз.
Острая ревматическая лихорадка: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Определение Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это постинфекционное осложнение тонзиллита или фарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes), проявляющееся системным воспалительным заболеванием соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, суставов, центральной нервной системы, кожи и подкожной клетчатки. Кардит может приводить к формированию ревматических пороков сердца.
Этиология
β-гемолитический стрептококк группы А (серотипы M-типа 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24).
Генетическая предрасположенность (ассоциация с HLA-DR7, DR4).
Возраст 5–15 лет (пик).
Патогенез
Молекулярная мимикрия между антигенами стрептококка (M-белок, N-ацетилглюкозамин) и белками человека (миозин, тропомиозин, ламинин, коллаген, белки синовиальной оболочки, нейронов).
Перекрёстный иммунный ответ: антитела и Т-лимфоциты атакуют собственные ткани → асептическое воспаление.
Иммунные комплексы откладываются в миокарде, эндокарде, синовиальной оболочке, коже, базальных ганглиях.
Узелковый паникулит, фибриноидное набухание, формирование специфических гранулём Ашоффа-Талалаева (для сердца – панкардит).
Классификация (по рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, 2015):
По клиническим формам:
Первичная ОРЛ (первая атака).
Повторная ОРЛ (рецидив).
По вовлечению органов:
Кардит (ревмокардит) – наиболее значим.
Артрит (мигрирующий полиартрит).
Хорея (малая хорея Сиденгама).
Кольцевидная эритема (редко).
Подкожные ревматические узелки (редко).
По тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая.
Клиническая картина
Развивается через 2–4 недели после перенесённого стрептококкового тонзиллита.
Общие проявления: лихорадка (38–39 °С), слабость, потливость, бледность.
Кардит (ревмокардит) – единственное поражение, оставляющее порок (40–60%):
Эндокардит (поражение клапанов): митральный (наиболее часто), аортальный (шум регургитации, диастолический).
Миокардит (тахикардия, глухость тонов, III тон, сердечная недостаточность).
Перикардит (шум трения, боли в груди) – редко.
Исход: формирование порока (митральная недостаточность, аортальная недостаточность, митральный стеноз через годы).
Мигрирующий полиартрит – 70–80%:
Крупные суставы (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые).
Припухлость, болезненность, покраснение, ограничение движений.
«Мигрирующий»: поражение одних суставов проходит, возникают другие.
Хороший быстрый ответ на НПВС (аспирин).
Малая хорея (пляска святого Витта) – 10–30%:
Спустя 1–6 месяцев после инфекции (чаще у девочек).
Хаотичные, некоординированные движения конечностей, гримасы, мышечная гипотония, эмоциональная лабильность.
Исчезает спонтанно через несколько месяцев.
Кольцевидная эритема – редкий (2–5%):
Бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище, не зудят, бледнеют при надавливании.
Подкожные узелки – плотные безболезненные узелки по 0,5–2 см на разгибательных поверхностях (локти, колени, затылок).
Диагностика
*Критерии Киселя-Джонса (модифицированные 2015, подробно вопросы 49–50).*
Лабораторные маркеры:
Подтверждение стрептококковой инфекции:
Повышение антител к стрептококку (АСЛ-О >250 ЕД/мл, анти-ДНКаза В).
Положительный посев мазка из зева (не всегда).
Острофазовые показатели:
Лейкоцитоз, повышение СОЭ (30–50 мм/ч), СРБ (+++), фибриногена, сиаловых кислот.
ЭКГ – AV-блокада I степени (удлинение PQ), реже ST-T изменения.
Эхокардиография – выявление клапанной регургитации (митральной, аортальной), перикардиального выпота.
Лечение
Режим: постельный при кардите, при артрите – щадящий.
Диета: стол №10 (ограничение соли, жидкости), полноценная.
Медикаментозное: